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血液标签贴签错误常见原因分析

来源:中华实用医药杂志 作者:李玉英,蔡 兰 2010-1-13
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摘要: 【关键词】 血液标签 贴签错误 目前,输血安全越来越受到社会关注,血液质量的好坏,直接影响到病人的康复效果与生命安全。全血及血液成分作为临床上使用的一种医疗产品[1],应从产品质量的整体性考虑,血液制剂的质量不仅只包括产品的质量,还应对其标签和包装的质量有一个严格的要求。笔者对我站2008年粘贴包装的各......


【关键词】  血液标签 贴签错误

目前,输血安全越来越受到社会关注,血液质量的好坏,直接影响到病人的康复效果与生命安全。全血及血液成分作为临床上使用的一种医疗产品[1],应从产品质量的整体性考虑,血液制剂的质量不仅只包括产品的质量,还应对其标签和包装的质量有一个严格的要求。笔者对我站2008年粘贴包装的各种全血及血液成分中出现的错误原因进行分析,现报告如下。

  1 常见的错误

  1.1 标签上的血量与血袋内的血量不符。

  1.2 血型标签与原始条形码不符。

  1.3 成分类别与血袋内的成分不符。

  1.4 血型标签与本身的血型不符(本来是A型血 却拿成B型血标签)。

  2 错误的原因分析

  2.1 工作责任心不强导致的标签错误 (1)录入时粗心大意,录入电脑后没有认真核对录入的量、血型、献血码是否与血袋上一致。 (2)打印标签时没有认真核对电脑上的成分类别、血型、血量是否与血袋相符(例如本来是血浆却被误打成悬浮红细胞)。 (3)粘贴时没有仔细核对新生成的血液标签是否与血袋内的量及成分是否相符。 (4)打印血液标签时拿错血型标签,特别是在包装数量少的情况下,为了省时,将两种以上的血型标签一起放入电脑进行打印。

  2.2 在工作人员少的情况下,由一人进行打印粘贴及包装,没有人员进行核对。

  2.3 工作量大,人员不够,核对不及时造成贴签错误。

  3 讨论

  我站2008年粘贴及包装各种血液制品20214袋,出现错误3次(血量登错1次、成分类别粘贴错1次、血型标签帖错1次),差错率0.015‰。工作上的差错,给血库人员带来诸多麻烦和不必要的工作量,也给安全输血带来隐患。如何避免贴签过程当 中出现的错误,则是保证血液质量尤为重要的一环。 应对措施:(1)加强培训。采取多种措施加强质量教育,提高职工的质量意识,使质量意识贯穿于工作的始终,增强全员职工对提高血液质量的自觉性和责任感。使职工的事业心和责任感与血液质量的保证息息相关,真正树立“以质量求生存,以质量求信誉,以质量求效益,以质量求发展”的群众意识和强烈的敬业精神。 (2)严格查对制度。严格执行自查、抽查制度,质量管理小组成员定期进行检查督导,发现问题及时指出,定期改进。(3)加强核对。在对成分制品进行包装时,一定要两人以上才可进行。加强检查环节。在录入电脑、贴签、入库时各个环节由不同的人员进行核查。 (4)录入电脑时不能用手录,一定要条码扫描器,录入后应再次核对电脑上的信息是否与血袋上一致,若血袋上条码不清楚,一定要两人以上确认无误后方可录入。 (5)在打印标签及包装时,一定要分血型按制品类别,并由两人清点核对数量后无误,再打另一种血型及制品。合格血液标签的内容要符合《血站管理办法》、《全血及成分血质量要求》中的相关规定,应含有献血码、品种名称及代码、血型及血型条码、有效期标识、血液容量、贮存条件、采供血机构名称及许可证。标签的内容应完整、清晰、格式规范;标签应完整无缺。血液标签上不能有献血者姓名。对以上内容确认无误后方可进行打印。 (6)在包装及粘贴时,打印出来的血液标签的血型、血量、条形码及成分类别一定要与粘贴的血袋内的血液成分相符,血液标签的底色应为白色,与血袋牢固粘贴,能防水、耐磨损,背面粘合胶不能影响血液质量。 为了确保血液质量和临床用血的安全,应建立和实施贴签管理程序。负责贴签的人员须经相关培训和考核。应明确规定贴签的步骤和要求,一次只对一袋血液和同源血样的血袋贴签[2]。还应加强对每袋血的外观检查,确保每袋血液符合血液质量要求。应定期对工作人员进行业务培训,增加其责任心和责任感,把安全输血放在第一位。

【参考文献】
    1 邱艳.全血成分血质量要求与血液标准化.北京:中国标准出版社,2003,100.

  2 中华人民共和国卫生部.血站管理办法.2006-3-1.

  


作者单位:617067 四川攀枝花,攀枝花市中心血站


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