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空心加压螺钉固定加股方肌骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折17例分析

来源:《中华实用医药杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 空心加压螺钉固定 股方肌骨瓣植骨 青壮年 股骨颈骨折 股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战,至今,其治疗和结果等许多方面仍遗留有未解决问题。青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤引起,且常伴有多发性损伤,由于股骨颈特殊的解剖和血供特点,发生骨折不愈合率和股骨头缺血坏死均高于老年人股骨......


【关键词】  空心加压螺钉固定 股方肌骨瓣植骨 青壮年 股骨颈骨折

 股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战,至今,其治疗和结果等许多方面仍遗留有未解决问题。青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤引起,且常伴有多发性损伤,由于股骨颈特殊的解剖和血供特点,发生骨折不愈合率和股骨头缺血坏死均高于老年人股骨颈骨折[1]。我科自2004年3月—2007年5月应用空心加压螺钉固定加股方肌骨瓣植骨治疗17例青壮年股骨颈骨折取得满意效果。现报告如下。

      1  资料与方法

      1.1  一般资料  本组17例,男11例,女6例;年龄 19~50岁,平均41.3岁。其中左髋9例,右髋8例。骨折部位:头下型5例,头颈型7例,经颈型5例。按Ganden分型:Ⅱ型3例,Ⅲ型8例,Ⅳ型6例。新鲜骨折16例,陈旧性骨折1例。病因:交通事故9例,坠落伤6例,压伤2例。受伤距手术时间:伤后8h~32天,平均54.6h,除1例伤后32天手术外,其余均在伤后36h内手术。术前常规行骨牵引。

      1.2  手术方法  病人仰卧位,患侧臀部垫高30°,取髋关节后侧Moore切口切开皮肤,皮下和阔筋膜,充分游离股方肌至股骨粗隆后侧止点处。在止点四周切开骨膜,用骨刀凿取1.5cm×6.0cm×1.5cm长方形骨块,骨块与股方肌保持连接,可见骨瓣滴血,盐水纱布包裹备用。“┻”形切开后方关节囊,显露骨折,直视下准确复位骨折,用克氏针做暂时固定,在粗隆下方沿股骨矩向股骨头方向钻入3枚导针,呈倒等腰三角形排列。透视骨折复位满意及3枚导针位置满意后,用空心钻钻孔,攻丝,拧入3枚空心加压螺钉,钉尾位于股骨头软骨下1.0cm,螺钉螺纹越过骨折线。C臂透视骨折复位,螺钉固定满意后,在股骨颈后方沿股骨颈轴线凿一骨槽,跨过骨折线,大小比骨瓣稍小,并用骨刀将骨槽向头中心深入1~2cm,将备用股方肌骨瓣嵌入骨槽,击入嵌紧。生理盐水冲洗伤口,放置引流管,逐层缝合。术后患侧穿防旋鞋置于      外展中立位4~6周。术后3天开始行股四头肌收缩锻炼。避免负重时间在3个月以上,骨折愈合完全负重。

      2  结果 

  本组17例均获得随访,随访时间10~40个月,平均27个月。其中1例伤后1个月后手术,在术后6个月出现股骨头缺血坏死,行髋关节置换,坏死率5.8%。其余均骨性愈合,愈合时间4~6个月,无感染和骨不愈合病例。

      3  讨论

      3.1  青壮年股骨颈骨折的特点  青壮年股骨颈骨质密度正常,故多为高能量暴力所致,骨折多伴有明显移位,周围软组织损伤严重,股骨头的血运破坏严重。田伟等[1]认为青壮年股骨颈骨折骨折不愈合及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折,且股骨头缺血坏死改变后多伴有明显症状,人工关节置换远期效果不佳,Sterry Canale[2]认为损伤的治疗结果与下列因素有显著关系:(1) 损伤的程度,如移位程度,粉碎程度和血运破坏与否。(2)复位正确与否。(3)固定正确与否。Robert[1]建议对所有确定的股骨颈骨折都进行某种方式的固定。常见的治疗方法多采用单纯内固定,不能解决股骨头血供重建问题,骨折不愈合和股骨头缺血坏死发生率高。故现应用带蒂骨瓣植骨治疗股骨颈骨折的方法较多,如旋髂深血管蒂骨瓣,缝匠肌骨瓣,带臀中肌骨瓣,带旋股外侧动脉粗隆骨瓣。但除股方肌骨瓣外,其余骨瓣均要求有较高血管解剖技术,切口大,血管通过深长的隧道易致扭转、卡压或血管变异等,而影响手术成功。股方肌宽大,为肌性组织,不需游离血管, 股方肌主要由闭孔动脉的后支营养,它血供为多源性,血管彼此吻合,围绕股方肌形成完整的血管网,有较好的血供,可在股方肌无张力,很少扭转的情况下移植到股骨颈骨槽内,且可在统一切口完成,减少创伤。

      3.2  股骨颈骨折的愈合与骨折的早期解剖复位和坚强内固定有密切联系良好的骨折复位是治疗股骨颈骨折的关键,任何一种内固定装置无法改变股骨头缺血坏死的发生,缺血坏死取决于原始创伤和骨折移位。早期复位利于尽快恢复骨折后的血管扭曲受压或痉挛,可使股骨头血供得到恢复。手术时机的选择最佳为急诊手术,最好在伤后12h内[1]。青壮年股骨颈骨折多合并有其他损伤,应在综合评定情况稳定的情况下尽早手术。本组1例伤后1个月就诊手术出现股骨头缺血坏死。评价复位标准选用Garden对线指数[2]:在透视前后位上,股骨头内侧骨小梁系统的中轴线和股骨干内侧皮质形成的角度应大于160°,而小于180°,角度小于160°表明有不可接受的内翻,而大于180°表明存在严重的髋外翻,由于髋关节匹配不良,将导致缺血坏死的发生率增高。在侧位像上,要求在正常股骨结构之一[3],股骨颈应力十分复杂,所以固定股骨颈骨折的内固定器械的生物力学性能好坏极其重要。Van Amdelercke[4],Rubin[5],Mccutchen等[6]应用三刃钉、滑钉或钉板、加压单钉和加压多钉四种内固定物治疗股骨颈骨折,均得出结论加压多钉治疗效果和生物力学性能优于其他治疗方法。Gozna[7]认为3枚加压螺钉呈倒等腰三角形布局效果最优。高金伟等[8]通过研究指出空心螺钉对骨及骨髓血管损伤小,稳定性好。空心加压螺钉选用钛质,组织亲和好,反应小,且便于术后MRI评价股骨头血供。

      3.3  手术直视下切开复位,复位可靠,同时可清除关节内积血,减低囊内压力,囊内压增高与股骨头缺血坏死有密切关系。骨折固定后再移位可能性小,可早期功能锻炼及不负重下床行走,减少卧床时间及并发症的发生。术后3~6个月应避免完全负重,应待骨折完全愈合后方可弃拐行走。病例选择为GardenⅡ~Ⅳ型。

【参考文献】
  1 田伟,牛晓辉,王满宜.积水潭骨科教程.北京:北京大学医学出版社,2006,131.

2 [美]Sterry,Canale.卢世壁(译).坎贝尔骨科手术学,第9版.济南:山东科学技术出版社,2001,2159-2161.

3 郑召民,卢旭华,董天华.成人股骨头坏死后塌陷的发展机理早期预测及防治进展.中国矫形外科杂志,2000,7(3):281.

4 Van Audekercke R,Martens M, Mulier Jc,et al. Experimental study on intemal fixtion neck fractures. Clin Orthop Relat Res,1979,(141):203-212.

5 Rubin R, Trent P, Amold W, et al. Knowles pining of experimental femoral neck fractures: bionmechanical study. J Trauma,1981,21(12):1036-1039.

6 McCutchen JW, Camesale PG, Comparison of fixtion in the treatment of femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res,1982,(171):44-50.

7 Gozna ER. Biomechanics of musculaskeletal injury. London Williams and Wilkins,1982,102.

8 高金伟,张春和.经皮3枚7.3mm空心螺钉治疗股骨颈骨折.中华现代外科学杂志,2006,3(20):1617-1619.

(编辑:齐 永)


作者单位:611830 四川都江堰,都江堰市水电十局医院


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