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慢性阑尾炎急性发作33例的诊疗及临床分析

来源:《中华实用医药杂志》 作者:成浩, 杨自更 毛培宏 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 探讨慢性阑尾炎急性发作的诊断及治疗方法。方法 对本院33例慢性阑尾炎急性发作采取回顾性研究,并结合近期文献作了分析。结论 慢性阑尾炎急性发作经过适当的处理是可以减少或避免并发症的产生。 【关键词】 慢性阑尾炎。...


【摘要】  目的 探讨慢性阑尾炎急性发作的诊断及治疗方法。方法 对本院33例慢性阑尾炎急性发作采取回顾性研究,并结合近期文献作了分析。结果 本组33例,其中30例经治疗痊愈出院,余3例经后期治疗没有留下后遗症。结论 慢性阑尾炎急性发作经过适当的处理是可以减少或避免并发症的产生。

【关键词】  慢性阑尾炎; 诊断; 治疗

     阑尾炎是一种常见病多发病,大多数临床医师对于急性阑尾炎的诊治不成问题,但对慢性阑尾炎急性发作时的诊治却感到棘手。本院自2003年1~2006年1月共收治了慢性阑尾炎急性发作的患者共33例,其中有5例抗感染1周后择期手术,余皆既行手术治疗,并据术中所见决定手术方式,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组33例, 男18例,女15例;年龄13~74岁。其中20例有急性阑尾炎发作史,13例有右下腹疼痛史,13例中有2例合并右侧输尿管结石,2例合并右侧卵巢囊肿(1例卵巢巨大囊肿并扭转,1例巧克力囊肿),1例合并盲肠穿孔。本组病例中均形成包块,其中有3例无法手术切除。病史特点:所有患者病史均大于72h,体检时均有右下腹压痛反跳痛,B超发现右下腹有占位性改变,WBC均有不同程度的升高。

    1.2  方法  诊断标准[1]:(1)典型急性阑尾炎病史遗留右下腹疼痛。(2)反复发作右下腹痛排除其他病变。(3)右下腹固定性限局性压痛。(4)X线钡2 新疆乌鲁木齐,兰州军区乌鲁木齐总医院核医学科

    餐检查具备下述之一可诊断:①阑尾充盈并有压痛或者充盈位置随着肠位置而变动的压痛;②阑尾充盈不规则呈结节状或扭曲固定;③阑尾充盈但排空延长(>48h)。(5)排除胃肠道和其他疾病。(6)确立诊断的诊疗标准,症状、体征存在超过2天,手术及病理确定为阑尾有慢性炎症,阑尾切除后症状消失。

    1.3  术中所见  本组病例中阑尾全部有包裹的形成,其中3例阑尾盲端游离,19例包裹轻微,仅稍加分离就暴露出阑尾,但阑尾均有脓苔,有的已成坏疽,但水肿不很明显,组织的脆性也不大。余皆包裹严重,分离困难,有的已失去正常的解剖关系。阑尾均长4~8cm,最短的1.5cm,最长的有11cm,直径0.5~2cm,大多为0.4~1.5cm,与文献报道的大致相同[2]。

    1.4  治疗方式  所有患者(包括抗感染后又来行手术的患者)入院后都经术前检查,在谈话充分的基础上,取连续硬膜外下麻醉,切口大多取麦氏切口,有2例为保险起见取腹直肌旁切口,在以上叙述的22例有轻微包裹或无包裹的阑尾,均能顺利的实施阑尾摘除术,余复杂之阑尾见本文后讨论。

    2  结果  

    本组病例大多(30例)能1周期拆线出院(痊愈),余3例术后分别并发盆腔脓肿、阑尾残端瘘、腹壁脂肪液化,均经过适当的处理后,没有留下后遗症。

    3  讨论

    3.1    诊治分析    具体的鉴别诊断不详述,笔者要指出的是慢性阑尾炎急性发作时伴有别的疾病发生。比如伴右侧输尿管下段结石,由于病情的掩盖,医生往往忽视了阑尾炎的诊断,造成漏诊。另一种情况:阑尾炎发病轻微,经长期抗生素治疗,造成炎症迁延不愈致确诊困难。所以对高度怀疑的慢性阑尾炎只要没有禁忌证宜手术处理,这样做的好处是既去除了病根,又排除以后再次发病时出现诊断的困难。

    3.2    关于复杂性阑尾     倪跃平[3]对于阑尾穿孔后所产生的脓液被周围组织局限为脓肿主张手术予以切除,但对好多解剖不清,阑尾自截[4]等情况还是引流为好。笔者的术式是:麦氏点常规切开,打开腹腔,在炎性包块最薄弱处打一小孔,挤尽脓液,用生理盐水反复冲洗,再用稀释的碘伏冲洗,用尖弯钳通过该孔在其对侧打一小孔,最后该两孔处(其中高位的1根引流抗菌水)、陶氏腔处分别置引流管1根,术后绝对禁食水至少1周,痊愈后没再出现阑尾炎症状。

    本组病例中最大的阑尾长约11cm,直径约2cm,和回肠的外观差不多,由于直径太大,不敢确认,后经过再次对结肠带以及系带的辨认以及快速送检,最终确认阑尾病变。还有1例过小阑尾,长约1.5cm,又是腹膜后阑尾,也是不敢确认。所以对于这种情况认准一条:三条结肠系带的会合点。对于无法包埋者,采取阑尾双重结扎,再在根部做横贯缝扎,阑尾残端烧灼黏膜后外涂碘酒,不做包埋。

    3.3    术后腹腔探查    首先要明确不要采用小切口。慢性阑尾炎本身经历的病程比较长,好多患者都已形成包块,与周围组织有粘连,有时还合并其他疾病,这些都给手术增加了一定的难度。其次慢性阑尾炎急性发作时,往往并发了其他疾病或者本身就是其他的疾病为主因,这要求我们在术中一定要仔细探查周围的脏器。姜娟等[5]主张对于慢性阑尾炎尤其40岁以上的病人或者诊断不太明确的可用右下腹直肌切口,便于上下延长,而不必因为手术中意外情况另选切口。对于术中发现阑尾炎病症也不忽略对周围脏器的探查,发现阑尾正常或慢性炎症不明显,应怀疑周围脏器之疾病,学者均主张慢性阑尾炎探查回盲部的范围是100cm[6]。

    3.4    腹腔灌洗的选择及引流管问题     吴云毅[7]对于化脓性阑尾炎用0.2%甲硝唑溶液冲洗腹腔,发现术中使用甲硝唑灌洗后,患者康复快、住院时间缩短,术后并发症明显减少。笔者倾向于灌洗,灌洗液选择稀释的碘伏,理由如下:(1)慢性阑尾炎以化脓性感染居多,冲洗后能达到稀释细菌的浓度;(2)慢性阑尾炎多为混合性细菌感染,碘伏抗菌具有广谱、高效等特点,该消毒本品对各类致病微生物均有强力杀灭作用。有文献报道急性化脓性阑尾炎感染致病菌主要是由厌氧菌和革兰阴性杆菌混合感染为主。笔者通过对比,碘伏与甲硝唑对于化脓性阑尾炎腹腔灌洗在降低术后感染、粘连、肠梗阻等方面存在差异﹙P<0.5﹚,也间接证实了碘伏用于人体皮肤、黏膜的消毒是安全有效的。

    柳茂林[8]不主张对阑尾炎穿孔术后置引流。笔者的看法:首先,现在多数医院都用电刀,电刀烧灼阑尾、止血的过程,组织都有一个液化和吸收的过程,所以引流往往比传统手术要多一些。其次,在我国目前这种医疗体制下,置引流管绝对是利大于弊。曾有1例慢性阑尾炎急性发作,术后未置引流管,术后一直腹胀,找不出任何原因,经禁食水1周,常规治疗好转出院。后来医疗分析是因为未置引流管使炎性分泌物未充分引流致肠功能恢复缓慢。

【参考文献】
  1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准,第2版.北京:人民军医出版社,1998,359.

2 李新良.慢性阑尾炎手术治疗58例分析.中国乡村医药杂志,2004,2(3):26-27.

3 倪跃平. 阑尾炎包块早期手术38例体会.中国医师杂志,2000,(12):741.

4 李继光. 解剖异常的阑尾炎81例综合报告. 中国实用外科杂志,1994,(5):289.

5 姜娟,辛维栋,陈立材. 慢性阑尾炎误诊32例分析.潍坊医学院学报,2006,28(3):235.

6 黎介寿,吴孟超,黄志强. 普通外科手术学.北京:人民卫生出版社,2005,370-372.

7 吴云毅.关于0.2%甲硝唑溶液在化脓性阑尾炎手术中的应用.中华植床外科杂志,2004,12(5) : 1218-1219.

8 柳茂林.急性阑尾炎并穿孔术后引流选择. 实用医学杂志,2006,22(16):1944.


作者单位:1 830046 新疆乌鲁木齐,新疆大学离子束生物技术中心(△为通讯作者)


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