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带状疱疹后遗神经痛的临床表现及治疗

来源:中华实用医药杂志 作者:翟庆 2007-12-18

摘要: 带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指在出现带状疱疹(HZ)的特征性急性节段性皮疹后,发生沿神经走向扩布的疼痛。PHN是HZ最常见和最可怕的并发症,亦是导致老年人群慢性疼痛的常见原因。罹患HZ这种最常见的神经系统疾病预示着至少50%的60岁以上患者将长期遭受神经性疼痛的折磨。并发PHN后,患者的生活方式被严重扰乱,精神长期......


    带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指在出现带状疱疹(HZ)的特征性急性节段性皮疹后,发生沿神经走向扩布的疼痛。PHN是HZ最常见和最可怕的并发症,亦是导致老年人群慢性疼痛的常见原因。罹患HZ这种最常见的神经系统疾病预示着至少50%的60岁以上患者将长期遭受神经性疼痛的折磨。并发PHN后,患者的生活方式被严重扰乱,精神长期处于压抑状态。虽然许多患者的病情可随着病程的进展而逐渐改善,但是有些患者在数年内仍然存有症状。合理选择药物和进行密切的监护,可使大约60%患者的疼痛得到有效控制。但是,大约40%患者的疼痛仍未获得满意的缓解或难以缓解。因此,实施预防接种或早期积极治疗急性带状疱疹疼痛是至关重要的。现就PHN的流行病学、临床特性及改变、处置措施介绍如下。

    1 流行病学

    目前,PHN(定义为持续1个月以上的疼痛)的患病率估计为9%~14%。另外有研究工作指出,在HZ发病3个月时的100例患者中,仅有5例患者持续存在严重的疼痛;而在HZ发病1年时,这100例患者中仅有3例持续存在严重的疼痛。这些资料强调,为了最大限度地减少治疗性研究中的样本,纳入研究的患者应为发病1个月甚至3个月或者6个月时仍存在严重疼痛的患者。虽然PHN的总体患病率较低,而且早期具有随着时间而改善的明显倾向,但是其患病率和严重程度(以疼痛持续时间为衡量标准)与年龄直接相关。大约50%的60岁HZ患者和接近75%的70岁HZ患者可在发疹1个月或更长时间后并发PHN。加上HZ本身比较常见,而且患病率随着年龄而增加,意味着PHN在发达国家已经是一种主要的老年性疾病,其患病率仍然在继续升高。导致患病的其他因素是药物治疗的有限效果和不良反应

    2 临床表现

    当急性期皮疹愈合后,病变的皮肤常呈现红色、紫色或褐色。这些色泽消失后,常遗留灰白色的瘢痕。有时,可发生严重疼痛而无瘢痕遗留;在某些病程较长的患者,几乎感觉不到瘢痕。瘢痕区一般至少表现为感觉减退,并常出现感觉消失,但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛(异常性疼痛),伤害性刺激可引起疼痛增强(痛觉过敏),或者对触摸的敏感程度增加(感觉过敏)。瘢痕区的疼痛分为2种类型:1种是稳定的烧灼样痛或酸痛,另1种是阵发性枪刺样痛。这2种类型的疼痛均可自发出现,而且常因与病变皮肤的接触而加重,例如极其轻微的衣物摩擦。令人奇怪的是,对皮肤施加重压可以减轻患者的疼痛,但是患者却无法忍受对皮肤的轻柔刷擦。有些患者将其描绘为无法忍受的瘙痒感、蚁走感或触物感痛。除了衣物接触,这些症状还可被体力活动、温度变化和情感压抑所加重。

    3 对确诊的带状疱疹后遗神经痛的治疗

    3.1 抗抑郁药物 抗抑郁药物可用于多种慢性疼痛疾病的治疗。阿米替林可减轻慢性带状疱疹后遗神经痛。阿米替林的初始剂量为10mg,每天4次,然后逐渐增加至25mg,每天4次。经过1~11个月的治疗,患者疼痛可明显缓解。联合应用阿米替林和吩噻嗪类药物(氯非那嗪、奋乃静或甲硫哒嗪)治疗PHN患者均取得了良好的镇痛效果,而且经过3~6年的随访观察发现仅残留有某种轻微的疼痛。

    3.2 抗癫痫药物 由于同时应用了抗抑郁药物,所以对卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸等抗癫痫药物治疗PHN的研究未得出确定性结论或者研究结果难以解释。虽然卡马西平普遍用于治疗经常发作的阵发性枪刺样痛,但是目前尚未找到合理的用药依据。加巴喷丁具有轻微的治疗效果。

    3.3 阿片类药物 多年以来,人们对应用阿片类药物治疗非癌性疼痛存有偏见。近来,越来越多的证据表明,应用阿片类药物治疗神经损伤性慢性疼痛是有益的而且是合理的。对PHN患者进行的调查资料显示,阿片类药物对于某些患者有效。

    3.4 局部药物 人们已对多种局部药物(辣椒辣素、阿司匹林和局部麻醉药)治疗PHN的效果进行了研究。辣椒辣素的效果轻微,最好作为其他治疗措施的辅助手段使用。氯仿、乙醚和凡士林软膏等多种赋形剂中的阿司匹林均具有治疗PHN的效果。同样,在封闭敷料下应用的多种局部麻醉药如利多卡因可能有效,但是这种效应比较轻微。

    3.5 其他治疗方法 重复实施神经阻滞、棘间韧带注射高张盐溶液或应用盐酸普鲁卡因浸润皮肤来治疗PHN患者的感觉过敏和自发性疼痛。确诊的PHN患者实施硬脊膜外间隙盐酸布比卡因和甲泼尼松龙注射治疗。各患者获得的疼痛缓解均未超过50%。应用经皮神经电刺激对诊断明确的PHN患者进行了长时间治疗,发现有些患者效果较好。电压、脉宽、频率、施加部位和持续时间全部由患者自己控制。刺激输入的主观感觉通常为无痛和麻刺感。目前还有关于其他治疗方法的大量报道,但是在这些研究中包括的患者数量太少、缺乏对照、患病人群的资料不足或者未进行充分的随访观察。

    3.6 手术治疗 目前,尚未发现能够治愈PHN的手术方法。脊髓前柱切断术、脊神经根切断术和交感神经切断术的治疗效果较差,但是却认为可切除疼痛区域。每种手术方法几乎均会偶尔起作用,但是没有一种方法能够持久地缓解疼痛。有研究证实,应用脊神经后根入髓区毁损术治疗PHN有效,但是由于报道的病例太少而无法进行有意义的资料分析。实施神经节切除术能否改善脊神经后根切断术的效果,目前尚不清楚。有报道指出,刺激腹后内侧核可使某些PHN患者疼痛缓解。大约1/3患者有望获得良好的长期镇痛效果。

    4 结论

    目前,尚无一种公认的措施具有确切肯定的预防PHN效果。一般来讲,即使尚未获得最终的诊断依据,亦应尽早采用安全和容易耐受的治疗措施进行积极处理,以缓解HZ引起的疼痛和预防PHN发生。另外应该认识到,PHN的最高危人群是60岁以上的人群。在该年龄段的人群中,有50%以上可出现这种并发症。伐昔洛韦和法昔洛韦似乎比较安全,可略微降低PHN的患病率。虽然尚未对神经阻滞治疗HZ疼痛或预防PHN的效果做过对照试验,但是神经阻滞由操作技术熟练者实施应该比较合理和安全;如果有效,在症状复发时还可再次实施。在治疗HZ急性期严重疼痛时,可按需给予或持续输注非甾类抗炎药、对乙酰氨基酚和麻醉性镇痛药。在该阶段,可考虑应用小剂量阿米替林。

    对于诊断明确的PHN(诊断为HZ后,持续1个月以上的神经病性疼痛),最确切有效的药物似乎是抗抑郁药物。在入睡前,65岁以上的患者可服用阿米替林或去甲替林10mg,65岁以下的患者可服用阿米替林或去甲替林25mg。用药量每7~10天以类似的剂量递增,直至疼痛缓解或出现无法耐受的副反应。如果无效,可试用类似剂量的去甲丙咪嗪或马普替林。对这些药物治疗无效的某些患者应用5-羟色胺能药物如氯哌三唑酮、氯丙咪嗪或氟西汀可能会有一定效果。对难治性患者的治疗药物还包括应用抗癫痫药物卡马西平、苯妥英钠、氯硝西泮和丙戊酸。对于上述治疗无效的患者,可按需给予或持续输注阿片类药物。美散酮或长效口服药物羟氢可待酮、吗啡和二氢吗啡酮以及芬太尼贴皮剂具有一定的优点,对不同阿片类药物进行的试验可提示哪种药物更有效。局部药物因应用方便和不引起全身反应而受到人们的欢迎。目前,人们迫切希望在不久的将来能够找到更成功和更新的PHN治疗方法,包括预防HZ发生的策略和预防HZ后并发PHN的措施。

   作者单位:255100 山东淄博,淄博市淄川区医院麻醉科

  (编辑:邓 锋)


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