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微创锥颅硬膜外血肿引流的临床应用体会

来源:中华实用医药杂志 作者:张道兵,许令明,蒋昌政,方 钧 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨小创伤及低费用治疗硬膜外血肿的方法。方法 在CT引导下,微创锥颅及用血肿液化剂清除硬膜外血肿。结果 微创锥颅清除硬膜外血肿25例效果满意,费用低。结论 较传统的直接开颅手术或保守治疗,微创锥颅硬膜外血肿清除具有创伤小,住院时间短,费用低,操作简便,值得推广。...


  【摘要】   目的   探讨小创伤及低费用治疗硬膜外血肿的方法。方法   在CT引导下,微创锥颅及用血肿液化剂清除硬膜外血肿。结果   微创锥颅清除硬膜外血肿25例效果满意,费用低。结论   较传统的直接开颅手术或保守治疗,微创锥颅硬膜外血肿清除具有创伤小,住院时间短,费用低,操作简便,值得推广。

     【关键词】   硬膜外血肿;微创;血肿清除

  【Abstract】   Objective   Discuss the method of the small invasive and the low expense treating epidural hematoma.Methods   Under the guidance of CT, micro-wound cones cranium and using hematoma- liquefier clearing epidural hematoma.Results   Micro-wound cones cranium clears the 25 examples of epidural hematoma and the result is satisfied,the expense is low.Conclusion   Compared to the tradition directly to hold the skull surgery or the conservative treatment ,the clearance of micro-wound cones cranium  has the virtue of slight wound,short hospitalized time,low expense,simple operation and worthy promoting.

     【Key words】   epidural hematoma;micro-invasive;clearing  hematoma removal

     1   临床资料

     舒城县人民医院神经外科自2004年2月~2006年5月采用微创锥颅引流清除硬膜外血肿,共25例,其中男21例,女4例;年龄8~80岁,平均37.2岁。血肿部位:额部10例,颞部5例,枕部4例,额颞部4例,颞顶部2例。其中单纯硬膜外血肿17例,合并脑挫裂伤4例,合并颅底骨折2例,复合伤2例,其中双侧2例。选择时间:伤后48~72h。穿刺材料:北京万特福YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针,规格2.0cm、2.5cm。

     2   方法

     所有病人入院后头颅CT及第2、3天行头颅CT复查;病人头部备皮后在换药室或病房内进行如下操作:首先根据CT图像上血肿的最厚部位,采用简易三维定位,确定其在头部的相应点作为穿刺点并作标志,避免额窦、脑膜中动脉及矢状窦、横窦等重要血管及功能区,当此点与硬脑膜中动脉投影线大约相同时,穿刺点可移位10mm,穿刺点消毒局麻,常规消毒铺一洞巾,先在头皮用2%利多卡因局部浸润麻醉,用万特福YL-1型颅内血肿粉碎针尖刀切一小孔直至颅骨,用自制颅锥在颅骨上锥孔,根据手感锥过颅骨内板后,不再加压和进入,只用锥尖旋转扩大颅骨内板的骨孔以避免置管困难。从无菌包中取出颅锥,根据CT图像确定穿刺点到血肿最厚部中点的距离,作为穿刺针进入深度,将颅锥锥杆上保护装置确定在相应位置,以防穿刺时过穿,损伤硬脑膜。皮肤直接穿刺,锥尖与颅骨垂直,手法旋转锥入,当阻力明显减少时说明已锥入成功,去除颅锥,置入改制的硬膜外穿刺针。置入深度与锥入深度相同,去除针芯,接20ml注射器抽吸,未能有效抽出时,用2ml注射用水溶解尿激酶,按每10ml注入2万u尿激酶,拔出硬膜外穿刺针,无菌包扎。4h后在无菌条件下,再次置入改制的硬膜外穿刺针,这时有部分病例已有不凝血自行从穿刺孔流出,也应置入吸引针,接20ml注射器抽吸,速度宜缓,直至不能吸出。这时如吸出血肿量明显少于CT计算量时,根据所剩血肿量,再次注入相应量尿激酶,去除穿刺针无菌包扎,4h后再次无菌条件下抽吸,直至与CT计算量接近。待其陈旧性积血流净后用盐水反复冲洗引流,禁用吸引器吸引,待其冲洗液呈现淡血水样时停止冲洗,将引流管缝扎固定于头皮,结束手术,引流管接尿袋,去枕平卧24h。术毕药物治疗停用脱水剂,并按生理所需液体量给予补液,抗生素预防感染,24h后复行CT检查。48h后拔除引流。

     3   结果

     25例中有9例残存量在5ml左右,已无压迫效应,14例基本无残存血肿,CT中线结构无移位,有2例与原CT比较变化不大,中线结构仍有移位。且为颞部血肿,但CT值明显下降。再次穿刺治疗后血肿接近消失。穿刺前处于嗜睡状态与表情淡漠者术毕2h均清醒,头痛呕吐者程度明显减轻,自觉症状大多在10~15天消失,有2例在1个月消失,所有病例经头颅CT复查示血肿清除理想,占位效应解除,无1例出现血肿增大、脑疝及脑组织损伤,单纯硬膜外血肿于拔针后1~2天出院,住院6~10天,平均7.8天(图1,2)。

     图1   微创锥颅清除硬膜外血肿引流中图2   单侧清除硬膜外血肿(引流前)

     4   讨论[1~3]

     硬膜外血肿好发于幕上,占外伤性颅内血肿30%左右,多见于青壮年,一般幕上血肿>30ml即需要开颅清除血肿,<30ml的意识清醒的可行保守治疗,硬膜外血肿在颅脑损伤发生比较高,血肿量在25~30ml以内,虽能大部分保守治疗成功,但病人住院时间较长,出院后自觉症状消失较慢,很容易成为脑外伤后综合征病人中的一部分,影响病人的生活工作,特别是血肿长期压迫脑组织特别是功能区的血肿致神经组织损伤而致后遗症。微创硬膜外血肿清除适用于:(1)血肿量在20~40ml,占位效应明显,GCS:10~15分;(2)迟发性血肿及亚急性血肿;(3)高龄患者及体质差,心、肺、肾有疾患不能耐受开颅手术的。与传统开颅手术相比,具有时间短,损伤小,操作简单,费用低,由于其采用局麻,减少了开颅手术需全麻而引起的风险及相关并发症,尤其对年老、体弱不能耐受开颅手术更具优点。与保守治疗相比,由于硬膜外血肿自行吸收一般需半月以上,血肿大的甚至20天以上,病人需住院长期应用脱水剂而致肾功能损害,血肿长期压迫致神经组织损伤。

     对于穿刺时间,笔者选择均在伤后24h以后是基于出血已基本停止,血肿不再明显增大;其次对残留血量,笔者认为穿刺抽血的目的是解除血肿压迫效应,而不必强求彻底清除血肿,有少量残存血量只要不产生压迫效应就达目的。手术及冲洗引流过程中应注意观察病人情况,以防再出血而引发脑疝。进针深度视血肿的厚度而决定,以防脑弹复而损伤脑膜。冲洗尽可能等量置换。

     采用锥颅治疗硬膜外血肿的微创血肿清除能够缩短病人住院时间。减少开颅手术的可能性,减轻病人经济负担,减少血肿对神经组织的损伤,较快地恢复正常生活与工作,不失为一种较安全、方便、易于操作的治疗方法。总之,笔者认为微创硬膜外血肿清除具有风险小,创伤小,费用低,缩短住院日,值得推广。

     【参考文献】

     1   杜升荣,李秀兰,李文科,等.小骨窗开颅、尿激酶引流治疗硬膜外血肿临床观察.山东医药,1997,37(4):12.

     2   李春坡,冯 斌.小骨窗清除亚急性硬膜外血肿.中国临床神经外科杂志,2001,6(1):52.

     3   冯兴仁,黄喜萍.微创锥孔引流治疗亚急性硬膜外血肿9例体会.实用医技,2001,8(9):691.

       作者单位: 231300  安徽舒城,舒城县人民医院神经外科

    (编辑:若   木)


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