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药流不全保守治疗的临床研究

来源:中华实用医药杂志 作者:蔡任飞,屠爽,刘建华 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨药物流产时不全流产经保守治疗的临床效果。方法 我院208例不全性药物流产患者随机分三组。A组为黄体酮治疗组:肌注黄体酮和口服安宫黄体酮治疗。B组为氨甲喋呤治疗组:肌注MTX或口服MTX治疗。...


    【摘要】  目的  探讨药物流产时不全流产经保守治疗的临床效果。方法  我院208例不全性药物流产患者随机分三组。A组为黄体酮治疗组:肌注黄体酮和口服安宫黄体酮治疗。B组为氨甲喋呤治疗组:肌注MTX或口服MTX治疗。C组期待治疗组:无特殊治疗10~14天后复查尿妊娠试验或血HCG定量。观察三组疗效、成功率。结果  三组治疗成功者 A组为79.07%(68/86),B组为96.82%(61/63),C组为11.86%(7/59)。特别是HCG定量较低者A组B组有效率较高。A组为86.89%(53/61),B组为100%(32/32),C组为18.42%(7/38)。三组间相互比较差异均有显著性(P<0.05)。结论  药物流产时不全流产病例,在阴道出血不多情况下可以予保守治疗。并且可根据HCG水平,选择合适的保守治疗方法。

    【关键词】  药物流产;不全流产;保守治疗

     Clinical study of conservative treatment of  incomplete pharmaceutical abortion

    CAI Ren-fei,TU Shuang,LIU Jian-hua.Department of OBGYN,9’th People’s Hospital,Shanghai 200011,China

    【Abstract】  Objective  To study the effects of conservative treatment of incomplete pharmaceutical abortion.Methods  208 cases of incomplete pharmaceutical abortion in our hospital were divided randomly into two groups.Group A(86 cases) was intramuscularly given  progestone or orally medroxyprogesterone.Group B (63 cases)was given methotrexate intramuscularly or orally.To observe the therapeutic effects of two groups.Group C: No specific treatment and test the level of HCG again after 10~14days.Results  The successful rate in group A was 79.07%(68/86) and 96.82%(61/63) in  group B,11.86%(7/38) in group C.A significant difference is seen among the three groups(P<0.05),the successful rate in the cases with lower HCG level in group A was 86.89%(53/61) significantly lower than that 100%(32/32) in group B.(P<0.05).Conclusion  Conservative treatment could be effective to the pharmaceutical incomplete abortion when the uterine bleeding was not heavy.And conservative method could be chosen according to the HCG levels.

    【Key words】  pharmaceutical abortion;incomplete abortion;conservative treatment

    当前米非司酮配伍米索前列醇药物流产术已在国内外广泛应用,深受广大育龄妇女欢迎,有相当一部分妇女在非意愿妊娠时选择药物流产终止妊娠。然而药物流产亦存在一定比例的不全流产率。有资料显示药流不全率为5%~10%[1,2]。其与患者年龄、孕周、流产史、术前用药,是否合并子宫肌瘤或子宫畸形以及是否存在孕激素受体异常[3]等多因素有关。药流不全如不及时发现及处理,可引发大出血、盆腔感染、宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕或滋养细胞疾病[4]。对药物流产不全的处理方法有多种,以往常采用清宫术。本文就本院近5年的药物流产时不全流产病例经黄体酮和MTX治疗以及期待治疗,其临床效果做一回顾性总结。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象

    1.1.1  人数、时间  本院近5年不全性药物流产中出血不多愿意保守治疗者共149例。

    1.1.2  选择标准  不全性药物流产为药物流产后3周,尿妊娠试验持续阳性,血HCG酶标定量高于正常值,阴道出血未止,具备上述各条件者。

    1.2  研究方法

    1.2.1  分组与用药  A组:肌注黄体酮20mg  qd×3天或口服安宫黄体酮 10mg  qd×5天。B组:肌注MTX  10mg  qd×3天或口服MTX  7.5 mg  tid×3天。C组:无特殊治疗期待观察。

    再根据药物流产后3周复测之血HCG酶标定量>5000u/ml定为A1B1C1组,<5000 u/ml定为A2B2C2组。

    1.2.2  疗效观察项目  观察三组尿妊娠试验转阴或血HCG酶标定量降至正常范围比例。A组撤药性阴道出血后复验尿妊娠试验或血HCG酶标定量。B组用药后7~10天复验尿妊娠试验或血HCG酶标定量。C组10~14天后复查尿妊娠试验或血HCG酶标定量。

    1.2.3  治愈标准  在无月经复潮情况下不需刮宫尿妊娠试验转阴或血HCG酶标定量降至正常范围,阴道出血止。

    1.3  统计学方法  采用χ2检验,显著性水准取α=0.05。

    2  结果

    208例患者平均年龄32.76±4.52 岁,早孕终止时妊娠天数44.23±9.58天,血酶标定量15326.25±5123.42u/ml,药物流产3周后复测血酶标定量8847.96±6482.78u/ml。208例患者全部随访观察至研究结束。各组效果比较见表1、2。表1  三组效果比较注:AB组P<0.05  χ2=9.86,AC组P<0.05 χ2=63.29,BC组P<0.05 χ2=89.1表2  各亚组效果比较 黄体酮治疗组血HCG酶标定量>5000u/ml有效率为60%,<5000u/ml有效率为86.89%。A1、A2差异有显著性(P<0.05,χ2=7.75)。

    MTX治疗组血HCG酶标定量>5000u/ml有效率为93.55%,<5000u/ml有效率为100%。B1、B2差异无显著性(P>0.05,χ2=2.13)。

    期待治疗组血HCG酶标定量>5000 u/ml有效率为0,<5000u/ml有效率为18.42%。C1、C2差异有显著性(P<0.05,χ2=4.39)。

    血HCG酶标定量>5000u/ml和<5000u/ml组经黄体酮和MTX治疗以及期待治疗组间比较差异均有显著性,A1、B1  χ2=9.25,A1、C1 χ2=18.69,B1、C1 χ2=44.42,A2、B2  χ2=4.59,A2、C2  χ2=45.97,B2、C2 χ2=46.86,P<0.05。

    3  讨论

    米非司酮配伍米索前列醇药物流产术已被广泛应用,其优点是方法简便,不需宫内操作,故无创伤性。其主要副反应为药物流产后阴道出血时间过长、出血量过多,亦有一定比例不全流产率。药物流产时不全流产以往常采用清宫这一处理方法,从临床经验来看,清宫不失为一种快速有效简便的方法,尤其对药物流产服用米索前列醇孕囊排出后出血多者更为有效,但对于孕囊排出2~3周后尿妊娠试验仍阳性、阴道出血少者其缺点在于让患者承受手术之苦,而相当一部分妇女正是存在对清宫术的恐惧心理而选择药物流产术,若再让其行清宫术,其身心势必受到损害。再者清宫为一侵袭性操作,存在穿孔亦有不全可能,加上患者长时间阴道出血,加重了上行性感染的可能性。对药物流产不全病例的保守治疗国内外正在不断探索中。有采用不同剂量米索前列醇治疗不全流产,效果肯定[5]。我院采用黄体酮和MTX及期待治疗,观察发现黄体酮及MTX治疗效果颇佳,尤其是MTX治疗组有效率甚高。

    黄体酮治疗药物流产不全,旨在应用黄体酮后经撤药性出血,形成药物性清宫使残留在宫腔内的微小组织能随之排出。从我科临床经验分析,其适用于药物流产后3周血HCG定量较低,B超未见明显组织残留病例。在血HCG酶标定量>5000u/ml有效率为60%,<5000u/ml有效率为86.89%。黄体酮治疗未见明显副作用。

    MTX作为抗代谢类化疗药物已广泛应用于妇科恶性肿瘤化疗,尤其是滋养细胞疾病。MTX口服或肌注治疗不全性药物流产,原理在于MTX对早孕期胎盘滋养层的毒性作用,使人绒毛膜促性腺激素分泌减少,对黄体的支持作用减弱,导致孕激素分泌减少,使胎盘植入部位不能维持其结构的完整性[6]。近年来亦有大量报道MTX与米索前列醇联合应用终止早孕。有报道示完全流产率84.1%,90%出血在3~23天,平均11.8天[7]。根据我科经验,MTX治疗不全性药物流产作用快、有效。由于为化疗药物,存在一定的副作用,如脱发、骨髓抑制、恶心、乏力等不适。但我科采用低剂量治疗不全性药物流产,据文献报道,MTX低剂量使用,副作用很小[8],临床上极少产生上述副反应。对个别敏感者对症治疗后很快恢复。

    期待治疗组旨在无干预措施观察HCG下降程度。经我科临床观察其有效率较低,在血HCG酶标定量>5000u/ml病例中无有效病例,同时在血HCG酶标定量<5000u/ml有效病例中亦均为血HCG酶标定量<2000u/ml病例。因有效率低大部分患者存在阴道出血时间长,正常月经周期延迟恢复等状况,故认为除非患者拒绝,保守治疗亦应积极干预。

    我科自开展不全性药物流产保守治疗后,做了相当大的临床病例研究,证明黄体酮及MTX治疗不全性药物流产均有疗效。在阴道出血不多B超显示子宫大小形态正常,宫腔内无胎囊及胚胎残留物,宫腔线清晰或不连续以及子宫腔内仅见散在光点或光斑的情况下可选择保守治疗[9],但在选择治疗方法时,应根据不同情况如血HCG定量、影像学检查等因人而异,这样才能取得最佳临床效果。

    【参考文献】

    1  乐杰.妇产科学,第5版. 北京:人民卫生出版社,2004,397-398.

    2  Fialac,Safar P,Bygdeman M,et al.Verifying the effectiveness of medical abortion;ultrasound versus HCG testing.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,109:190-195.

    3  刘岚.   孕激素受体异常与米非司酮不敏感.       国外医学·计划生育分册,2003,22(2):52-54.

    4  邹燕,李幼平,雷贞武,等.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价.中华妇产科杂志,2004,39:39-42.

    5  Zebeena Pandian,Premila Ashok,Allan Templeton.  The treatment of incomplete miscarriage with oral misoprostol.    British  Journal  of Obstetrics and Gynaecology     February,2001,108:213-214.

    6  Greinin MD,Ann M.  Stewart-Akers,PhD,and Julie A.Deloia,PhD.  Methotrexate effects on trophoblast and the corpus leteum in early pregnancy.  American Journal of Obstetrics and Gynecology,1998,179(3):604-609.

    7  张竹梅.用氨甲喋呤与米索前列醇早孕流产.国外医学·计划生育分册,2002,1:57-58.

    8  P.J Blankestijn,F.H.M.Derkx,J.A.Van  Geelen,F.H.Dejong,M.A.D.H.Schalekamp.Increase in plasma prorenin during the menstrual cycle of  a bilaterally nephrectomized women.British  Journal of Obstetric and Gynecology   November,1990,97:1038-1042.

    9  林莉,王燕,刘文惠,等.B超在药物流产中的监测作用. 中华妇产科杂志,2006,41(1):62-63.

     作者单位: 200011 上海,上海第九人民医院妇产科

    (编辑:齐  永)


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