当前位置:Home > 医源资料库 > 在线期刊 > 中华实用医药杂志 > 2006年第6卷第11期 > 创伤性膈疝19例分析

创伤性膈疝19例分析

来源:中华实用医药杂志 作者:张绪红,何文法 2006-8-20
336*280 ads

摘要: 【摘要】 目的 总结膈肌破裂与创伤性膈疝的诊断治疗。方法 回顾分析19例创伤性膈肌破裂病例。结论 创伤性膈疝多为复合伤且伤情重,容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。 【关键词】 创伤性膈疝。...


    【摘要】  目的  总结膈肌破裂与创伤性膈疝的诊断治疗。方法  回顾分析19例创伤性膈肌破裂病例。结果  19例均手术治疗,治愈19例。结论  创伤性膈疝多为复合伤且伤情重,容易掩盖膈疝症状是误诊的主要原因。提高认识、早期诊断、及时治疗、正确处理合并伤是提高诊断率、降低病死率的关键。

    【关键词】  创伤性膈疝;早期诊断;修复手术

      创伤性膈疝是指因直接或间接暴力创伤,使膈肌撕裂,腹腔脏器进入胸腔的疾病。创伤性膈疝一般根据病情急缓可分为急性和陈旧性两种。急性型病情重,此损伤多伴有胸腹脏器的严重损伤,常因大出血或呼吸系统循环紊乱而掩盖膈肌损伤,导致误诊。我科自2000年3月~2004年12月共收治创伤性膈疝19例,现总结报告如下。

   临床资料

    1.1  一般资料  本组19例,男17例,女2例;年龄5~64岁。损伤原因:车祸伤11例,挤压3例,坠落伤2例,锐器伤4例。均为急诊入院,受伤至入院时间30min到5年不等。其中右膈疝3例,左膈疝16例:合并胃、脾、小肠、横结肠损伤9例,肺损伤6例,颅脑、脊柱、四肢骨盆损伤6例,复合多处损伤2例。

    1.2  临床表现  除了各种合并伤的临床症状外,还突出胸痛、气促、呼吸困难、频繁呕吐等表现,本组出现16例,占84.2%,其中合并呼吸困难15例,占78.9%。

    1.3  治疗及预后  术前确诊18例,误诊1例。经胸手术17例,经腹手术1例,胸腹切口1例。膈肌裂口最短3cm,最长21cm。疝入脏器中肝3例,胃11例,脾胃3例,结肠4例,大网膜2例。合并肺破裂血气胸6例,肝疝入3例,肠疝入破裂1例。全部痊愈出院。

    2  讨论

    2.1  膈疝发生机制  膈疝是指因直接或间接暴力导致膈肌破裂,腹腔内脏器进入胸腔的疾病,与胸腔腔内压力突然增大有关。正常情况下,胸腹腔压力差为1~2kPa,在深吸气时可达10kPa左右,一般情况下腹腔压力增大时,通过声门关闭,增加胸内压,减轻膈肌承受力,起到缓冲作用。但如果腹内压突然升高,声门关闭不及,胸腹腔压力差瞬间增高,缺少有效胸内压对抗,巨大压力差超出膈肌承受能力使膈肌紧张撕裂。当膈肌破裂后,由于胸内负压作用,导致腹腔脏器随裂孔进入胸腔而形成膈疝。通常在膈肌破裂的同时或短时间内即发生膈疝[1]。临床上膈疝多见于左侧,主要由于右膈肌有肝脏保护,而左膈肌下方相对空虚,缺乏有效保护,易引起膈肌撕裂而形成左膈疝。单纯性膈肌损伤少见,绝大多数合并胸腹脏器损伤[2]。

    2.2  诊断  开放性膈肌损伤结合受伤部位及辅助检查,诊断一般不难。但闭合性膈疝早期误诊率较高,因此对胸腹伤联合伤、坠落伤以及腹部钝击伤等患者,如果出现与外伤症程度情况不相符的临床症状、体征,尤其外部体征较轻而出现不能解释的胸痛、气促、呼吸困难,伴有频繁呕吐时,要高度怀疑膈疝可能,需进一步辅助检查。若情况许可,X线、CT以及B超检查是安全有效的。有75%患者X线可发现异常[3],如X线见到膈肌抬高或与膈肌关系密切的隆起阴影,左胸腔胃泡样液平,或小包裹性“液气胸”伴有胸腔积液,应考虑膈疝存在。CT检查常见到左胸腔包裹性透亮区内有密度不均的阴影,一般为胃泡及胃内容物所致,有时包裹内暗区与胸腔积液暗区不易区别,则先行胸腔闭式引流术再复查。右膈疝术前易误诊,往往有严重合并伤,多在术中才能确诊,术前CT检查并表现出为右膈面异常隆起或毛糙,但伴有多量血胸时较难鉴别。本组3例右膈疝,术前CT显示出右膈面凹凸不平,并有少量或大量胸腔积液。如果伴有血气胸,肺部损伤较轻,经胸腔闭式引流术后呼吸困难仍不能改善者,X线、CT检查膈面抬高,应高度怀疑膈疝存在。对较小的膈疝,上述检查未发现异常,经临床对症治疗症状无改善,可行消化道造影检查,排除胃肠局部疝入可能。胸部刀刺伤伤及膈肌,因膈肌伤口小而遗漏,后形成膈疝。膈疝所表现出的症状及体征多半被严重合并症掩盖,且易被解释包裹性胸腔积液、创伤性湿肺、胸膜炎性增厚、肺大泡甚至肠梗阻。

    2.3  治疗  膈疝诊断一经确定,宜及时手术治疗。手术进路应根据其并发症情况选择,一般经胸切口暴露较好。右膈疝多以右胸切口为宜,但本组有1例因术前诊断不明确,行右胸腹联合切口。左膈疝应根据胸腹部损伤程度决定胸或腹切口,或胸腹联合切口。一般情况下如果没有明显腹部体征,应以左胸切口为主,术野暴露良好,容易修补,但如果并发腹腔脏器破裂出血或肠管破裂,应经腹探查,再决定是否延长切口开胸。如果并发较严重血气胸或呼吸困难,应先行胸腔闭式引流后再剖胸手术。疝内容物较多时,侧卧位压迫心脏可致心跳骤停,故经胸切口摆侧卧位时应警惕。本组左膈疝1例,侧卧位压迫心脏致心跳骤停,紧急进胸推开胃肠后心跳恢复。如本组左膈疝16例,行左胸切口14例,经腹切口2例,经胸切口还纳腹腔脏器后,必须注意是否有实质性脏器损伤或血管损伤,如有反复渗血,必须找出原因;如有混浊样渗液,应考虑空腔脏器损伤。经腹切口要注意胸腔内是否有活动渗血或溢气,避免术中漏诊。本组膈肌修补全部采用7号丝线间断缝合,针距约1cm。

    2.4  并发症诊治  单纯膈疝只要早期诊治,通常不会危及生命。但病情的严重性不是膈疝本身,而取决于膈疝的并发症程度。严重并发症主要有重型颅脑损伤术后脑水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多脏器损伤出血性休克等。重型颅脑损伤死亡率极高,治疗应充分考虑到脑损伤后脑水肿的预防,及时纠正低氧血症,改善呼吸循环功能,ARDS是最严重的并发症之一,膈疝常伴有严重的胸腹联合伤,以及长时间难以纠正的休克,如果处理不当,极易诱发ARDS。我们认为对严重复合伤病人,在及时对原发病及合并症处理过程中,如果出现不能原发症解释的呼吸困难、紫绀、三凹症以及双肺罗音等症状,氧分压持续低于8kPa,应高度怀疑ARDS存在,应及时加大吸氧量及增加氧浓度,果断采取人工通气,应用呼吸机给予呼气末正压(PEEP)。创伤性膈疝往往有严重合并伤,应尽量避免胸腹联合切口,因为这不但要切断肋弓,破坏胸廓稳定性,同时要延长膈肌创口,加重创伤,严重影响呼吸功能,容易诱发肺部感染,导致多脏器功能衰竭死亡。

    【参考文献】

    1  吴英恺.胸部外科学.北京:人民卫生出版社,1994,517-519.

    2  曾会昌.创伤性膈肌损伤45例.中华创伤杂志,1997,13:319.

    3  石万亮.膈肌破裂与创伤性膈疝的诊治体会.中国实用外科杂志,2001,21(12):738-739.

      作者单位:433300 湖北监利,监利县人民医院

   (编辑:齐  永)


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《创伤性膈疝19例分析》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: