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Dieulafoy病合并上消化道大出血3例报告

来源:中华实用医药杂志 作者:张子东 2006-8-20
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摘要: Dieulafoy病又称黏膜下恒径动脉畸形、Dieulafoy溃疡、Dieulafoy血管瘤。现就本院近年收治3例Dieulafoy病探讨该病的诊断和治疗。胃镜检查仅见幽门处胃黏膜点状出血。急诊手术,剖开胃腔见胃体前壁距贲门下5cm处有一裸露隆起的恒径血管,喷射出血,行病灶楔形切除,治愈。...


  Dieulafoy病又称黏膜下恒径动脉畸形、Dieulafoy溃疡、Dieulafoy血管瘤。现就本院近年收治3例Dieulafoy病探讨该病的诊断和治疗。

  1  临床资料

  例1:患者,男,56岁。3天内反复呕血、黑便数次。呕血为鲜红色,最多一次呕血1000ml左右,出现休克。内科保守治疗无效。胃镜检查仅见幽门处胃黏膜点状出血。急诊手术,剖开胃腔见胃体前壁距贲门下5cm处有一裸露隆起的恒径血管,喷射出血,行病灶楔形切除,治愈。
   
  例2:患者,男,81岁。反复呕血、黑便5天,内科治疗无效。纤维内镜检查未见胃内出血点及溃疡。手术中见胃体前壁距贲门下4cm处一小动脉喷血,行病灶楔形切除,治愈。

  例3:患者,男,47岁。反复呕血、黑便1周,既往有肝硬化合并门脉高压出血病史。本次发病后呕血以鲜红色血液为主。急诊行脾切除,门体断流术。断流术后胃管仍有大量鲜血引出,术中见胃腔迅速膨起。剖开胃前壁探查,清除血凝块后见胃后壁贲门下6cm处一恒径动脉喷血,血管直径0.4cm左右,血管周围局部黏膜缺损,行血管两端缝扎止血治愈。

  2  讨论

  2.1  Dieulafoy病  由Gallard于1884年首先报告。表现为局限性黏膜缺损及其中突出于黏膜外的搏动性动脉,可见于食道及直肠的任何部位。大多数位于贲门下6cm以内。显微镜下,黏膜下层动脉管径正常,而黏膜肌层动脉管径较正常明显增粗,并扭曲锐角,有直径相似静脉伴行。扩张动脉主要位于黏膜肌层,与黏膜下层相比管径无明显改变,但与正常黏膜肌层动脉管径相比粗10倍,且有Wanken纤维固定于黏膜[1]。本文3例与上述病理改变基本相似。

  2.2  Dieulafoy病的特点  本病发病年龄10~90岁,平均50岁,男性多见。是引起上消化道出血的少见病因之一,临床上约占消化道出血的0.15%~5.8%。发病与动脉硬化,血管壁顺应性降低及黏膜缺损致动脉缺乏周围支持有关。饮酒、胆汁反流、非甾体药物及机械性刺激等致突出于糜烂的胃黏膜表面的畸形血管破裂出血。临床表现为反复大量呕血,来势凶猛,迅速导致休克等特点与笔者所报告的病例一致。

  2.3  Dieulafoy病的诊断  有些医师认为纤维内镜检查为最常采用的诊断方法,确诊率为37%~82%,镜下主要表现为:(1)贲门区孤立性局灶性黏膜缺损,伴喷射性出血;(2)黏膜缺损处可见突出裸露的动脉,并有凝血块附着或伴喷血;(3)小动脉突出于黏膜表面伴有搏动性喷血。本组中有2例行胃镜检查,均未能发现病灶。可能与下列因素有关:(1)由于积血或胃内食物较多,加之出血部位特殊不易发现。(2)胃镜检查时,出血停止,出血动脉被附近黏膜遮盖;(3)经验不足,对本病认识不够。但胃镜检查可排除其他常见原因出血。另外,文献报道还可采用血管造影、同位素扫描、超声多普勒判定损害部位的动脉血流等方法。本组病例均是大出血出现休克时急诊手术,术中见黏膜局部缺损,中间有裸露小动脉喷血,根据临床表现及术中所见确诊。

  2.4  Dieulalof病的治疗  乔海泉等认为目前本病主要治疗手段是通过内镜下介入治疗[2],可采用注射、电凝、激光、套扎、钛夹止血等方法,如失败则可采用手术治疗。本组3例均为急症病人,采取手术治疗,效果良好。内镜治疗虽为首选方法,但治疗很难达到彻底;只要畸形动脉存在就有再出血可能。只有彻底切除局部病变,才能防止再出血。

  本院3例病人中,有1例同时存在肝硬化、门脉高压,术前误诊为门脉高压出血;行断流术后仍是出血,方切开胃腔探查;值得吸取教训的是病人呕血为鲜红血液,术前未予充分重视。Dieulafoy病易误诊、漏诊。术前纤维胃镜检查虽不能100%确诊,但可鉴别。应注意一点是在出血部位不明确时,切忌盲目行胃大部切除术。

  【参考文献】

  1  Wetscher G,Sch Wab G,Glaser K,et al.Dieulafoy lesion in a congenital doubl pylorus.Endoscpy,1994,26(4):374-375.

  2  乔海泉,代文杰,姜洪池.Dieulafoy病研究进展.中华普通外科杂志,2000,15:174-176.

  作者单位: 068250 河北滦平,滦平县中医院外科

  (编辑:齐  永)


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