168例多囊卵巢综合征不孕患者治疗结果分析
【摘要】 目的 分析多囊卵巢综合征（PCOS）促排卵的治疗效果。方法 回顾分析来我所治疗的168例PCOS患者的临床资料，分成三组治疗，进行结果对照，即A组：采用人绝经期促性腺激素（HMG）加绒毛膜促性腺激素（HCG）71例。C组：为PCOS未经治疗者38例。结果 A组（HMG/HCG）妊娠率8168%（58/71），明显高于B组（CC/HCG）妊娠......
【摘要】 目的 分析多囊卵巢综合征（PCOS）促排卵的治疗效果。方法 回顾分析来我所治疗的168例PCOS
的临床资料，分成三组治疗，进行结果对照，即A组：采用人绝经期促性腺激素（HMG）加绒毛膜促性腺激素（HCG）71例。B组：采用氯酚胺（CC）加绒毛膜促性腺激素59例。C组：为PCOS未经治疗者38例。结果 A组（HMG/HCG）妊娠率8168%（58/71），明显高于B组（CC/HCG）妊娠率5424%（32/59）和C组（未治疗组）妊娠率2105%（8/38）。结论 HMG/HCG疗法对PCOS不孕患者的治疗
有效。
【关键词】 多囊卵巢综合征； 不孕症； 尿促性腺激素； 绒毛膜促性腺激素； 氯酚胺
The results analysis curing 168 non-pregnant patients diagnosed with polycystic ovarian syndrome
ZHUANG Zhi-yunFamily Planning Scientific Research Institute，Weifang，Shandong 261041,China
【Abstract】 Objective To analyze the cure effect of stimulating ovulation toward the patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS) Methods Analysis of the 168 clinical materials in our scientific research institute We divide into 3 groups, comparing the results:Group A:71 patients who are cured by stimulating hormone gonad with the method of the artificial menstruating and chorion Group B:59 patients who are cured by stimulating hormone gonad with chloramines Group C:38 patients who are not cured Results For Group A(HMG/HCG),the pregnant rate is 8168%(58/71),which is higher than the rate of Group B,5424%(32/59)and Groupc(non-cure), 2105%(8/38)Conclusion The method of HMG/HCG is the effective way to the patients diagnosed with PCOS
【Key words】 polycystic ovarian syndrome;infertility ；gonad hormone; hormone chorion gonad; chloramines
排卵障碍约占女性不育原因的25%［1］，多囊卵巢综合征（PCOS）是排卵性不育的常见原因。占50%～70%，它是由stein-leventhal所描述的，以毛多、闭经、不孕和肥胖为主的症候群，故称stein-leventhal综合征，常为轻、中度多毛，严重多毛者可失去正常女性体态，月经异常和不孕是就诊的主要原因，开始时月经稀发、量少，渐至闭经，70%的患者从少女开始出现多毛，后逐渐发展，约1/2的患者肥胖，卵巢呈多囊性增大，卵巢间质分泌的睾酮增加，扰乱了反馈作用，以致持续性不排卵，且LH/FSH的比例大于3：1，以往促排卵治疗首选CC，但其排卵率约为60%～80%［2］，妊娠率更低［3］。对此类患者给予HMG/HCG超促排卵治疗，其排卵率、妊娠率大大提高。笔者对采用A、B、C 3种治疗方法的168例患者进行了总结，现报告如下。
1 资料与方法
11 一般情况 本文资料来源于到本所不孕症门诊就诊的168例PCOS患者，年龄27～35岁，高中以
上文化程度77例，高中以下文化程度91例，农民、工人、
体商业者112例、机关工作者、教师、医生等管理职业者56例，不孕年限2～9年，平均55年，其中原发不孕123例，继发不孕45例。
12 查体情况 阴毛呈男性分布、阴毛粗、浓且黑者112例，阴毛发育正常者56例；168例患者阴道发育均正常，宫颈光滑，宫体略大于正常者42例，双侧卵巢略大，可扪及者49例，其余宫颈发育、宫体大小均正常。168例PCOS患者经输卵管造影检查、抗体检测、性交后实验，染色体检查均正常，即可排除其他不孕因素，男方外生殖器发育正常，无阳痿、早泄等功能障碍性疾病，无精索静脉曲张，无前列腺疾病，无腮腺炎病史，禁欲3～5天，手淫法留取精液，通过精子质量分析，精液的量、色泽、pH值、液化时间、精子密度活动能力、分布轨迹均无异常。
13 临床症状 168例PCOS不孕症患者表现为月经稀发的99例，闭经69例，无月经过多者。上唇、乳头旁、腹中线，肛门周围及四肢部位有毛发增多，增粗，阴毛浓密者87例，肥胖者113例，血清激素测定FSH处于低水平、LH则升高，LH/FSH＞2者35例，LH/FSH＞3者133例，血清睾酮均大于100ng/ml。
14 诊断标准 （1）病史：结婚2年以上，婚后性生活正常，一直未孕者。（2）临床表现：月经稀发，闭经，或多毛，肥胖。（3）查体：子宫大小正常或略大于正常，双侧卵巢略大于正常或超过正常的1～3倍。（4）B超：双侧卵巢呈多囊性肿大，或是块状肿大，卵巢包膜增厚，回声增强，轮廓尚光滑，切面可见数个大小不等的无回声或可见散在的细小无回声区，回声强弱不均，有部分病例合并陶氏腔无回声区。（5）激素测定：FSH一般处于低水平，LH则偏高，LH/FSH＞2～3，血清睾酮和雄烯二酮水平增高，E2水平衡定不变，无排卵前后升高的现象。（6）基础体温测定：表现为单相，月经周期后期体温无升高。（7）诊断性刮宫：月经来潮6h内行诊断性刮宫，子宫内膜为增生期或增生过长，无分泌期变化。
15 治疗方法 A组：71例采用HMG/HCG组。HMG组：(1)药理作用为绝经期妇女尿中提取精制的糖蛋白促进性腺激素，加适宜的赋形剂经冷冻干燥的无菌制品，含卵泡刺激素和黄体生成素两种生物活性成分，两者的比值约为1。本品为促性腺激素类，主要具有促卵泡生成素的作用，促进卵巢中卵泡发育成熟，并使子宫内膜增生。(2)副反应：主要为卵巢过度刺激综合征（OHSS），表现为下腹不适或胀感、腹痛、恶心、呕吐，卵巢增大，严重者可致胸闷、气急、尿量减少、胸水、腹水，甚至卵泡囊肿破裂出血等。(3)注意事项：用药期间应进行全面检查，B超严密监测卵泡发育、宫颈黏液检查，激素水平测定，基础体温测定，如出现卵巢过度刺激应立即停止用药。(4)规格及剂量、产地：本研究所用的尿促性腺素（HMG）为丽珠集团丽珠制药厂生产，75IU/瓶，国药准字H10940097。(5)用药方法：于月经或黄体酮撤退性出血的第5天开始每天肌注HMG75IU，连用6天，第11天开始B超监测卵泡发育，每天或隔天1次，直至卵泡直径≥18mm停用HMG并用HCG 10000IU，诱发排卵，并于用HCG 24h后指导性生活。B组：59例，采用CC/HCG。(1)CC(由上海衡山药业公司生产，规格50mg/片，批准文号为国药准字H31021107。)的药理作用：其化学结构与乙酚相似，具有雌激素作用和抗雌激素作用，可增加促卵泡素（FSH）和促黄体素（LH）的释放。所以，在CC治疗时，促性腺激素分泌上升，是由于下丘脑细胞内受体浓度下降，不能再对内源性雌激素发生反应。下丘脑摆脱了雌激素负反馈的影响后，就释放GNRH，刺激垂体分泌FSH、LH，尤其是FSH，使滤泡得以生长而成熟，在CC治疗结束后，FSH、LH分泌虽有所下降，但滤泡的生长-成熟过程继续进行，并分泌雌二醇（E2），在排卵前形成高峰，E2高峰对下丘脑-垂体轴起正反馈作用。使FSH、LH也出现排卵前高峰，促发排卵，因此，CC并不直接刺激排卵，但引起一系列的激素变化，类似正常。月经周期中的生理变化。(2)副作用：卵巢囊性增大是最常见的副作用（占14%），囊肿常无症状，但在周期25～30天行盆腔检查容易辨认，应停药2～4周以使自然消退，再进行治疗，为避免夹肿囊肿发生，可应用较小剂量。(3)注意事项：用药期间注意检查：每一疗程开始前须正确估计卵巢大小，每天测量基础体温，必要时测定雌、孕激素含量。(4)用药方法：一般从小剂量开始，从月经出血或黄体酮撤退出血第5天始用，50mg/d，共5天，如果不发生排卵、可增加剂量，最多可用150mg/d，月经12天始监测卵泡发育，方法：①B超监测，当卵泡直径＞15mm时，每日检查１次，直至排卵，当卵泡直径＞18mm时，应用HCG10000IU。24h后指导性生活。②宫颈黏液拉丝长4cm以上，量多、清亮，见羊齿状结晶。③尿LH测定阳性。C组：38例，因妊娠要求不十分迫切，未行任何治疗者。
2 结果
21 促排卵治疗后的排卵率 见表1。从表1中可以看出，A组HMG/HCG组其排卵率为9718%，明显高于B组CC/HCG组8136%和C组观察组2632%。 表1 促排卵治疗的排卵率
22 促排卵后的妊娠率 见表2。从表2中可以看出，A组HMG/HCG，其妊娠率为817%，明显高于B组HCG的5424%和C组观察组的2105%。表2 促排卵治疗的妊娠率
3 讨论
多囊卵巢综合征
病因还不十分清楚，它是育龄妇女无排卵不孕的重要原因之一。对此类病人超促排卵是根本性治疗，临床上常采用克罗米酚为首选药物，而多囊卵巢综合征患者存在的高雄激素在中枢及卵巢水平干扰CC的作用，使大约20%～35%的患者即使使用最大剂量仍无反应，另一方面CC竞争结合子宫内膜靶细胞雌激素受体阻断雌激素对内膜的刺激作用，使分泌期子宫内膜腺体发育不良，进而影响胚泡着床，导致CC治疗的高排卵率低妊娠率，而采用HMG/HCG促排卵治疗可避免上述不足，但必须密切注意监测卵泡发育，以适时地决定HCG注射时间，提高妊娠率。
B超监测卵泡发育：于周期第8天起全面探测，包括双侧卵巢位置、大小、刺激卵巢发育的卵泡数，每侧最大2个卵泡在其最大显示位置的横径及垂直径，取其平均径为其大小，此时一般卵泡直径约为1cm，以后每天生长2～3mm［5］，同时注意卵泡的张力及卵泡的回声。通常接近成熟的卵泡张力大，无回声强度强，有时可观察到贴于卵泡一侧的卵丘，于子宫纵断面测量内膜厚度，第8天时，一般内膜厚度为06～08cm，以后每天增厚01cm，至注射HCG日一般可达09～11cm，子宫内膜的超声图像以肌层与内膜交界面及宫腔间隙出现三条强回声的“三线型”内膜显示最好。据文献报道［1］，超声图像不呈“三线型”或注射HCG日子宫内膜回声强于子宫肌层回声者妊娠率低。
宫颈及黏液性状观察：月经周期9～10天，视卵泡发育情况每日检查宫颈黏液量、拉丝性、清亮度、羊齿状结晶，宫颈外口开张度，镜检阴道细胞涂片，并计算成熟指数。如宫口开张，宫颈黏液量多于02ml，清亮、拉丝可达10cm，羊齿状结晶典型，可为判断注射HCG时间提供依据。
所有的促排卵药物均可引起OHSS，其中以HMG促排卵最为多见，应用HCG诱导排卵是引起OHSS，的高危因素，因此在超促排卵过程中一定要预防OHSS的发生，HMG的应用可采用递减疗法，即开始剂量为150IU每日肌注至主卵泡发育达12cm以上时，减为隔天一次，每日75IU直到卵泡发育成熟，而HCG的注射时间应根据卵泡发育的大小、宫颈黏液情况、内源性的LH值、子宫内膜厚度来决定，
不但有助于提高妊娠率，还可降低OHSS的发生。
综上所述，在pcos不孕症患者超促排卵中，HMG/HCG疗法是较为有效的治疗方法，特别是CC治疗失败的患者，它的绝对禁忌证是卵巢衰竭和垂体大腺瘤，因该疗法药费较贵，须有监测，医务人员花费精力亦多，故开始此疗法的前提条件是：(1)血清FSH＞40mIU/ml时，排除卵巢衰竭；(2)其他所有受孕的因素应是正常的；(3)CT排除垂体瘤；(4)无对妊娠的任何医学上的禁忌证，并且在应用过程中，严密监测，必要时采用递减疗法，以防止OHSS的发生。
【参考文献】
1 孟祥阁，叶鑫生实用不育症诊疗讲座济南：山东科学技术出版社，1993，39-57
2 罗丽兰不孕不育北京：人民卫生出版社，1998，12-13
3 刘泽安，陈利馨多囊卵巢综合征胰岛素抵抗性不孕药物治疗观察中国计划生育学杂志，2003，11（10）：741-743
4 张四友，郑敏多囊卵巢综合征患者治疗方式与妊娠结局的分析中国计划生育学杂志，2004，12（2）：106-108
5 周永昌，郭万学超声医学，第3版北京：科学技术文献出版社，1998，819-820
作者单位： 261041 山东潍坊，潍坊市计划生育科研所
(编辑：余 强)
发布日期：2006-8-20
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