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术中经胆囊管胆道造影的临床应用(附40例报告)

来源:中华实用医药杂志 作者:肖元新, 柳建喜 ,陈广瑜 ,张鹏军, 付振刚 2006-8-20

摘要: 【摘要】 目的 探讨及评价术中经胆囊管胆道造影的临床应用价值。方法 分析2001年9月~2004年12月600例胆道手术中选择性经胆囊管胆道造影40例病例资料。结果 成功38例, 失败2例,假阳性1例,术中发现胆总管结石7例,双胆囊管畸形 1例。结论 术中经胆囊管胆道造影操作简单,迅速,安全,成功率高,在降低胆道残石,避免不......


      【摘要】  目的  探讨及评价术中经胆囊管胆道造影的临床应用价值。方法  分析2001年9月~2004年12月600例胆道手术中选择性经胆囊管胆道造影40例病例资料。结果  成功38例, 失败2例,假阳性1例,术中发现胆总管结石7例,双胆囊管畸形 1例。结论  术中经胆囊管胆道造影操作简单,迅速,安全,成功率高,在降低胆道残石,避免不必要的胆道探查,正确判断胆道解剖关系,指导制定合理术式,避免胆道损伤漏诊等方面具有较大的临床应用价值,值得推广。

    【关键词】  胆道造影;结石;胰腺炎;胆道探查

       笔者自2001年9月~2004年12月进行600例胆道手术,选择性经胆囊管胆道造影40例,取得良好效果,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组40例中,男16例,女24例;年龄20~74岁。术前诊断胆囊结石并慢性胆囊炎11例,急性胆囊炎15例,胆源性胰腺炎7例,胆总管结石7例。其中1例为腹腔镜胆囊术后短期出现黄疸二次手术,其余均为择期手术。

    1.2  造影选择条件  (1)术前B超提示胆总管下端结石,术中未明确触及结石者;(2)病程中有过黄疸病史,但B超未提示胆总管扩张;(3)术前肝功检查直接胆红素升高,转氨酶升高;(4)有过胰腺炎史,且肝功异常;(5)术中发现胆总管>1cm,但未触及明确结石;(6)术中发现胆道变异;(7)术前B超胆总管显示不清的复杂胆囊切除术;(8)二次胆道手术,明确黄疸原因。

    1.3  造影方法  本组40例,开腹插管胆道造影34例,腹腔镜下插管造影6例。术前均做碘试验阴性,备床旁摄片机。插管前先判定胆囊管内无小结石,用生理盐水排空造影导管内气体。(1)开腹34例均先切除胆囊,胆囊管留长,用输液针(选用输液器内输液针较好,管直,质地较韧,利于插管)剪去针头,末端修成大于60°斜面(末端勿太锐,避免扎至管壁受阻),经胆囊管插入胆总管,勿太深,避免进入十二指肠,用7号丝线结扎胆囊管一道,松紧适度,先缓慢注入10~20ml生理盐水,判断有无外漏及阻力,回抽有胆汁,可明确插入。(2)腹腔镜下插管6例,均采用四孔法,常规分离胆囊三角,结扎胆囊动脉,离断,胆囊管远端紧靠胆囊颈与壶腹交接部上钛夹1枚,靠近钛夹处将胆囊管剪开半周有胆汁流出,经右肋缘下5mm孔插管造影,造影导管插入2~3cm即可,造影导管用输液针剪去针头,末端插入一细金属管(金属管可采用20ml注射器针头裁取2~3cm,两端修圆钝),利于插管。经剑突下10mm孔伸入胆囊钳钳夹胆囊管,固定导管,松紧适度。拔除其余器械,放尽气腹。(3)造影导管明确插入后,将X线片置于背部,即可推注20ml 60%泛影葡胺+30ml生理盐水,完全注入后摄片。体位可取平卧位,如胆道扩张明显,可取头低,脚高15~20°倾斜位,保证肝内胆管良好显影。

    1.4  造影结果  开腹组造影34例,成功33例,失败1例。发现胆总管下端结石4例,均行胆道探查术证实。双胆囊管畸形1例,行胆囊切除术。假阳性1例,为气体伪影,行胆道探查术未发现结石,T管造影正常。失败1例因插管未成功,行胆道探查术未发现胆道结石,T管造影正常。腹腔镜组6例,成功5例,失败1例。发现胆管下端结石3例,1例中转开腹行胆道探查术证实。1例经胆囊管配合胆道镜将结石取出,夹闭胆囊管。1例行腹腔镜下胆道探查+胆道镜取石+T管引流术。3例术后均恢复良好。失败1例因插管未成功,行单纯胆囊切除术,术后恢复佳。其余病例造影未发现胆道异常,均行胆囊切除术,恢复良好。

    2  讨论

    2.1  术中经胆囊管胆道造影的临床意义       术中胆道造影的价值在于造影正常可避免不必要的胆道探查,减少胆道残石率,正确判断胆道解剖关系,避免胆道损伤,并对非结石性疾病,如胆管炎、胆道蛔虫症、壶腹癌的诊断与处理有肯定价值[1]。本组病例40例,行胆道探查术9例,7例为阳性探查,约80%患者避免不必要胆道探查。本组7例术前B超提示胆管下端结石,术中胆道造影阳性3例,B超对胆管下端结石的诊断率仅70%左右[2],术中胆道造影可弥补B超误诊率,避免不必要的探查,同时也可以降低漏诊率,防止二次胆道手术。对于恢复期胆源性胰腺炎,即使术前检查未发现胆管结石,术中也应行经胆囊管造影,因胆道下端细小结石难以利用器械检查明确,而这正是胆囊术后复发胰腺炎的原因,胆道造影可避免结石残留。本组有1例胆囊术中发现有一来自胆囊床管道汇入胆囊管后与胆总管相接,难以排除右肝管,采用经胆囊管造影清楚显示肝内外胆道结构,明确为双胆囊管畸形,放心结扎胆囊管,切除胆囊。术中胆道造影可显示胆道结构及相互关系,及时发现解剖异常,并能明确是否损伤及病变残留。本组1例腹腔镜胆囊切除术后1天出现黄疸,渐加重,合并腹痛,行CT、B超等检查均未明确原因,术后3天再次手术,肝门部水肿,胆管结构不清,去除胆囊管钛夹,插管造影,提示胆总管下端结石残留,余未见异常,行胆道探查术,顺利完成手术,避免副损伤。据报道,胆囊切除+胆道探查术的死亡率为2.5%,而单纯胆囊切除术的死亡率仅为0.25%[3],对于老年病人避免不必要的胆道探查,对降低死亡率,减少术后并发症更有意义。

    2.2  术中经胆囊管胆道造影病例选择  笔者认为病例选择适应证可以适当放宽,有益而无害。造影操作简单,无不良后果,且成功率高,准确率高。本组病例造影成功38例,病例假阳性仅1例,准确率97.4%。造影失败2例,1例行胆道探查,未发现结石,属于不必要探查。笔者的观点:(1)凡具备胆总管切开探查术相对指征[1],除非已明确无误的,均应先行经胆囊管胆道造影术,再决定下一步方案。(2)胆源性胰腺炎未提示胆道结石也应常规造影。(3)术中发现胆道畸形。(4)复杂的胆囊切除术,肝门部结构不清。(5)胆囊内泥沙样结石,且胆囊管内径宽。(6)术中发现胆总管扩张超过1cm。(7)术中不能明确原因的漏胆。(8)二次胆道手术。

    2.3  提高造影成功率及假阳性、假阴性的判断    经胆囊管胆道造影术操作简单,对设备的要求很低,易于掌握,但要提高其成功率,降低假阳性及假阴性率,笔者认为要注意以下几点:(1)清楚解剖胆囊管足够长度。(2)选择适宜韧度的造影导管,推荐用输液器针头,不要用头皮针,头皮针管太软,弯曲,不易插入,剪去针头,斜面适宜,腹腔镜插管要求已前述。(3)插管时操作轻柔,勿损伤胆道,造成不必要的胆道探查。(4)操作时要耐心,胆囊颈的Heister瓣会影响插管,将导管缓慢旋转就能进入胆总管。(5)不要插入太深,可能进入十二指肠,判断位置是否正确,可采用将导管放开,有胆汁返流,可明确。(6)固定导管松紧适度。(7)选择造影剂浓度20%~30%,可降低细小结石漏诊。(8)注药前排空气体,检查有无影响造影的手术器械在造影区,及时清理。

    笔者认为合理的选择应用经胆囊管胆道造影术,对降低胆道疾患的漏诊及误诊率,术中及时准确判断胆道损伤,了解胆道结构,降低患者负担,均有其重要价值。特别对于缺乏ERCP及MRCP技术的基层医院,经胆囊管胆道造影术不失为一项简单有效的弥补办法。

    【参考文献】

    1  朱维继,吴汝舟.实用外科手术学.北京:人民卫生出版社,2002,32;740-741.

    2  裘法祖.外科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1996,43;546.

    3  黄志强.黄志强胆道与外科手术学.北京:人民卫生出版社,1995,19;198.

     作者单位: 710100 陕西西安,航天总医院外科 

  (编辑:余  强)


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