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肺栓塞12例临床分析

来源:中华实用医药杂志 作者:李志强 2006-8-20

摘要: 【摘要】 目的 分析总结肺栓塞的临床表现、诊断和临床的方法。方法 综合分析肺栓塞的临床表现、影像学检查、实验室检查、心电图检查、鉴别诊断,以达到确诊的目的,在综合治疗的基础上及时使用抗凝溶栓,达到治疗的目的。结果 准确判断、合理治疗,大大提高抢救的成功率。结论 提高临床诊断水平,对临床怀疑病例及早使用......


      【摘要】  目的  分析总结肺栓塞的临床表现、诊断和临床的方法。方法  综合分析肺栓塞的临床表现、影像学检查、实验室检查、心电图检查、鉴别诊断,以达到确诊的目的,在综合治疗的基础上及时使用抗凝溶栓,达到治疗的目的。结果  准确判断、合理治疗,大大提高抢救的成功率。结论  提高临床诊断水平,对临床怀疑病例及早使用抗凝溶栓治疗。

    【关键词】  肺栓塞;临床表现;抗凝溶栓

    肺栓塞常并发其他临床疾病,诊断比较困难,误诊、漏诊率都比较高,及时诊断和治疗都十分重要。现回顾分析12例肺栓塞病人的临床资料,报告如下。

 1  临床资料

    1.1  一般资料  1994年1月~2003年1月共收治12例病人,其中男8例,女4例,年龄28~74岁,平均57.5岁;肥胖8例,烟酒嗜好7例,腹部手术后6例,肺心病4例,风心病3例,长期卧床2例,外伤骨折2例,高血压2例,哮喘1例。

    1.2  临床表现  突发性胸痛9例,剧烈胸痛7例,其中左侧胸痛4例,右侧胸痛3例,前胸大面积胸痛2例,伴有压榨感2例,紧缩感5例;呼吸困难11例,严重呼吸困难8例;咳嗽8例,剧烈刺激性咳嗽5例;咯血3例;烦躁不安、恐惧6例;12例均有出汗,其中全身大汗淋漓6例,晕厥4例;12例均有肺部体征的改变,肺部湿罗音7例,胸膜摩擦音5例,呼吸减弱有9例;P2亢进5例,心动过速6例,心界向左扩大5例,肝脏肿大4例,颈静脉怒张5例。

    1.3  辅助检查

    1.3.1  实验室检查  白细胞计数升高10例;心肌酶测定,CPK升高3例,CPK-MB升高2例,LDH-L升高8例;AST、ALT升高3例;血气分析:PaO2≤60mmHg 6例,PaCO2≤35mmHg 8例。

    1.3.2  心电图检查  心动过速8例,ST-T改变9例,肺型P波5例,右束支传导阻滞3例。

    1.3.3  影像学检查  12例均有影像学改变。(1)胸部X线平片:肺内实变阴影4例,肺条索状阴影6例,肋膈角变钝9例,左下肺动脉干增粗4例,肺动脉段突出3例。(2)胸部CT检查:病变区肺纹理稀少,透光度增加有7例,多为边界不清尖端指向肺门的楔形、三角形透光度减低区;肺内实变影,呈肺段或肺叶分布5例;多发条索影9例;肺内多发楔形小病灶有10例,表现为基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形小病灶。

    2  治疗

    2.1  治疗方法  2例按冠心病治疗,1例按急性左心功能衰竭治疗,未进行抗凝溶栓治疗。9例在综合治疗的基础上,按照肺栓塞进行了抗凝溶栓治疗。低分子肝素钙5000u,静滴每天2次,尿激酶100万u静滴,30~60min滴完,一般用药7~14天后停用低分子肝素钙,停药前两天开始服华法林,1月余。低分子肝素钙用药3天后,检查血小板计数与入院前相比较,随时调整用药时间、用药剂量。

    2.2  结果  3例病人因误诊未能及时进行抗凝溶栓治疗,最后死亡,其余9例在综合治疗的基础上,积极进行抗凝溶栓治疗,治愈出院。治疗过程中有1例在用药第10天出现少量皮肤出血点,血小板计数较入院有所下降,立即停用低分子肝素钙,3天后好转。

    3  讨论

    3.1  12例肺栓塞临床表现特点总结  (1)12例病人都有诱发血栓的危险因素[1]:年龄偏大、肥胖、烟酒嗜好、外伤、风心病、腹部手术后,活动量少或不活动;(2)有深静脉血栓病史;(3)突发起病,病情进展快;(4)突发不明原因呼吸困难,呈进行性加重,吸氧、抗感治疗等不能缓解;(5)突发胸痛,疼痛时间较长,一般止痛药、血管扩张药不能缓解;(6)病人情绪烦躁,面色苍白,全身大汗;(7)肺部影像学检查,有改变,肺纹理稀,透光度增加,肺动脉高压的表现,肺内多发楔形小病灶;(8)血气分析有低氧血症,呼吸性碱中毒的表现。

    3.2  鉴别诊断  (1)心源性胸痛是心血管疾病中最常见的症状,主要表现为胸骨后疼痛或不适感,常伴有心悸、出汗、恐惧感及恶心、呕吐等表现,以心绞痛和急性心肌梗死最常见,发病急,病情凶险,易发生误诊。典型心绞痛多为胸骨后或心前区绞痛或为胸部深层的紧缩、压迫感或钝痛、闷痛,持续时间为几分钟或十几分钟,不超过15min,舌下含化硝酸甘油可缓解。肺栓塞的胸痛75%为胸膜样疼痛,与呼吸有关,其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累及部位靠近周边,易出现胸膜受累。部分病人在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛,约占4%,与冠脉痉挛、心肌缺血缺氧有关[2]。肺栓塞胸前区疼痛较为剧烈,持续时间比较长,一般超过15min,一般止痛药、扩血管药不能缓解。心肌梗死在临床表现、心电改变都与肺栓塞相似。肺栓塞的心肌酶改变以LDH-L、AST、ALT升高为主,CPK、CPK-MB升高相对不明显,心肌酶无动态变化,心电图比较稳定,无演变过程;心肌梗死时心前压听诊心音低钝、遥远,而肺栓塞时多为心动过速的表现。

    (2)非心源性胸痛以支气管炎、肺源性心脏病、胸膜炎等常见,这类疾病的疼痛呈慢性逐渐加重,无剧烈疼痛,呼吸困难一般呈进行性加重,无突发性呼吸困难、缺氧症状只有在抗感染的基础上逐渐改善,比较缓慢。肺栓塞受机械、神经反射和体征因素的综合影响,肺血管阻力和动脉压增高,可反射性引起肺动脉收缩,支气管痉挛,使肺泡血流减少,肺泡通气量减少,引起严重的呼吸困难,缺氧症状,只有在肺血管尽早通畅时才能得到缓解。

    3.3  治疗方面  肺栓塞起病急,病情发展迅速,提高对肺栓塞临床表现的认识,特别是在伴发其他疾病的同时出现与原疾病不相符的异常情况,不能忽略肺栓塞的诊断,在治疗上可以说是刻不容缓,必须在综合治疗的基础上,进行抗凝溶栓治疗,尽早畅通肺血管,改善呼吸困难的症状

    笔者体会对高度怀疑本病,又无条件进行诊断性检查的病人试用100u尿激酶静点,对栓塞时间短的病人一般可缓解症状。合理使用低分子肝素钙抗凝治疗,无1例有明显出血、血小板减少的表现,说明低分子肝素钙具有生物利用度高、半衰期长、抗凝作用好、不抑制血小板的功能,较少引起血小板降低,出血并发症少[3],适用于肺栓塞,效果明显。

    【参考文献】

    1  陈灏珠.实用内科学,第10版.北京:人民卫生出版社,2000,471.

    2  伍燕兵,王辰.肺动脉栓塞的病理生理及临床表现.医师进修杂志,2002,25(1):56-58.

    3  汪钟,郑植荃.现代血病学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997,345.

    作者单位: 464000 河南信阳,河南省地调三队医院

  (编辑:汪  洋)


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