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关于青霉素临床使用体会

来源:中华实用医药杂志 作者:黄爱玲 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 青霉素是一种使用半个多世纪的药物,由于青霉素的过敏反应危害比较大,因此在使用时必须先进行青霉素过敏试验。青霉素皮试液的配制,引起过敏的原因及青霉素皮试结果的判断,青霉素皮试阳性的处理,一旦发生青霉素过敏性休克的急救措施,使用各种青霉素制剂的注意事项,临床使用青霉素发现的罕见毒副作用,为安......


  【摘要】  青霉素是一种使用半个多世纪的药物,由于青霉素的过敏反应危害比较大,因此在使用时必须先进行青霉素过敏试验。青霉素皮试液的配制,引起过敏的原因及青霉素皮试结果的判断,青霉素皮试阳性的处理,一旦发生青霉素过敏性休克的急救措施,使用各种青霉素制剂的注意事项,临床使用青霉素发现的罕见毒副作用,为安全使用青霉素可采取的管理措施等都应掌握。对减轻青霉素过敏试验疼痛的方法比较,笔者通过对临床150例病人试验过程观察,发现用生理盐水配制的皮试液比用注射用水配制的皮试液做过敏试验疼痛反应轻;与皮纹平行进针比皮纹垂直进针疼痛较轻;而在前臂腕横纹上三横指正中处做过敏试验,疼痛感觉最轻。
   
  【关键词】  青霉素;过敏试验;过敏休克;毒副作用
   
  青霉素在临床中广泛应用已有半个多世纪,在药物更新换代频繁的今天,青霉素的应用至今仍兴盛不衰,由于青霉素具有高效、低毒、剂量选择幅度较大等优点,故迄今仍是临床抗感染治疗中对敏感细菌所致感染的首选药物。在临床使用时,青霉素常可引起不同程度的过敏反应,甚至发生过敏性休克,如不及时抢救,可危及生命,因此,在使用青霉素前除须详细询问用药史、过敏史和家庭史外,还必须做青霉素药物过敏试验。在做过敏试验时,应先准确配制试验溶液,严格掌握操作方法,认真观察反应,正确判断试验的结果,并做好发生过敏反应时的挽救准备,熟练掌握抢救技术。在这里探讨一下青霉素引起过敏的原因,皮试液的配制,皮试结果的判断,过敏休克的抢救,青霉素在使用当中出现的毒副作用及如何减轻青霉素过敏皮试验的疼痛等。

  青霉素过敏反应发生后的原因,青霉素G是一种半抗原[1],进入人体后和组织蛋白质结合而成为全抗原,对过敏体质病员可使T淋巴细胞致敏,进而作用于B淋巴细胞引起分化增殖,转变成浆母细胞,发展成浆细胞,而产生特异性抗体。此特异性抗体一般为免疫球蛋白E(IgE)形成的抗体粘附某些组织如皮肤、鼻、咽、声带、支气管黏膜下的微血管壁周围的肥大细胞上和血液中的白细胞(一般为嗜碱粒细胞)表面使机体呈过敏状态,当具过敏体质的人再次接触该抗原时,抗原即和肥大细胞及白细胞表面的IgE相结合而发生作用,导致肥大细胞破裂,释放出组织胺、缓激肽、五羟色胺等血管活性物质,这些物质作用于效应器官,使平滑肌收缩,毛细胞血管扩张,通透性增高,可出现多种多样的临床表现,如皮疹、哮喘、喉头声带水肿而引起窒息,血压下降可休克等。白细胞破坏释放出慢反应物质(SKS-A),可使支气管痉挛加剧。

  青霉素G分子在水溶液中很快经过分子重排而成为青稀酸(有人认为青霉酰、青霉醛),后者与人体蛋白结合成青霉噻唑蛋白和青霉烯酸蛋白而成全抗原青霉素溶液在长时间的储存过程中也可产生高分子聚合体,也能和蛋白质结合成全抗原,这些都是致敏物质,可引起过敏反应。因此,临床应用青霉素及时必须新鲜配制,以减少过敏反应的发生,最好在注射时溶解稀释并立即注射。不宜放置过久,而且青霉素皮试液配制后,因立即使用,余者放于冰箱内4℃条件下保存,最多不超过7日,一般室温存放时间不超过24h[2]。

  青霉素皮内试验药液的注入剂量以每毫升含100~500u的青霉素G等渗盐水溶液0.05~0.1ml(含10~50u)为标准。青霉素过敏试验方法,取青霉素试验液0.1ml(含20u)做皮内注射,20min后观察结果,阴性:皮丘无改变,周围不红肿,无自觉症状;阳性:皮丘隆起,并出现红晕硬块,直径大于1cm和红晕周围有伪足,痒感严重时可出现过敏性休克。

  青霉素过敏的临床表现主要有三个方面:(1)过敏性休克:发生在青霉素皮试或注射的过程中,有的发生在用药后数秒、数分钟后至半小时后,也有极少数病人发生于延续用药的过程中。其临床表现如下:①呼吸道阻塞,由于喉头水肿,肺水肿引起病人胸闷,气促,呼吸困难伴濒危感。②循环衰竭症状,病人面色苍白、冷汗、紫绀、脉搏细弱,血压下降,烦躁。③中枢神经系统症状,由于脑组织缺氧,可出现意识丧失,抽搐,大小便失禁。(2)血清病型反应:用药7~12天内出现,临床表现与血清病情相似,有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹,全身淋巴结肿大,腹痛等症状。(3)各器官组织的反应:①皮肤过敏反应,主要有荨麻疹,严重者可发生剥脱性皮炎。②呼吸道过敏反应,可引起哮喘。③消化道过敏反应,可引起过敏性紫癜,以腹痛便血为主要症状。

  青霉素过敏休克一旦发生,护士应争分夺秒,全力以赴就地抢救[3]:(1)立即停药,使病人平卧,给氧气吸入。(2)立即皮下注射0.1%肾上腺素1ml,症状无改善时每半小时可重复皮下注射或肌肉注射0.5ml。(3)迅速建立静脉输液通道,氢化可的松200~300mg或地塞米松5~10ml加入5%~10%葡萄糖溶液200ml中静脉点滴。(4)肌肉注射抗组织胺药如盐酸异丙嗪或苯海拉明。(5)血压仍然继续下降者用去甲肾上腺素1~2mg和多巴胺20mg加入5%~10%葡萄糖溶液200ml中静脉点滴。(6)保持呼吸道通畅,必要时进行人工呼吸,肌肉注射洛贝林、尼可刹来等呼吸兴奋剂,喉头严重水肿者应做气管切开。(7)密切观察病情及生命体征,做好护理记录,注意保暖,病员未脱离危险期,不宜搬动。

  青霉素在使用当中除过敏反应外,还有其他罕见的毒副作用出现[3],已有不少文献报道,应该提高警惕,以便及时出现对症处理,副作用有:(1)神经系统的毒副作用:①中枢神经系统的毒副作用:记忆障碍、脑水肿;②颅神经的毒副作用。(2)消化系统的毒副作用,主要表现为腹痛。(3)泌尿系统毒副作用。(4)循环系统毒副作用:心肌梗死、心动过缓。

  在临床使用青霉素药物时,为了更安全的用药,使用时应注意各种药物的特点。如:(1)青霉素水溶液刺激性强,钾盐尤甚,肌肉注射可致局部疼痛、硬结,如注射时误将药液注入近神经组织引起损害,可发生周围神经炎和肢体瘫痪。(2)静滴青霉素钾盐时,需注意钾的含量,滴速不宜过快,避免静脉推注,以防高钾性心跳骤停,不应与红霉素、四环素、庆大霉素、维生素C混合静滴。(3)普鲁卡因青霉素及苄星青霉素G不能做静脉注射。(4)氨苄青霉素宜做深部肌肉注射,速度需缓慢,以减轻局部疼痛,长期使用该药可发生二重感染,应注意观察临床表现。(5)羧苄青霉素钠肌注局部疼痛明显,临床多采用静脉给药,长期使用该药需观察粒细胞计数,出、凝血时间,纤维蛋白原定量及血小板计数等,与庆大霉素合用时,忌将两药加入同一输液瓶内,以防破坏庆大霉素,除治疗尿路感染外,均应同时口服丙磺舒,以减慢肾脏排泄,提高血中药物浓度。

  青霉素应用的有利与有弊提醒我们安全用药,为减少青霉素皮试误判,保证用药安全,以及一旦发生青霉素严重过敏反应时能有超速的应急能力,我们不妨在制度上、管理上强化[5]。(1)每一个护士都必须知道并做到青霉素皮试前必须询问变态反应史(包括药物反应史),青霉素皮试液准确配制及有关注意事项,青霉素皮试的正规操作,皮试结果的正确判断,以及青霉素过敏反应的类型(特别是青霉素过敏性休克的表现及抢救等)。(2)在皮试中,应重视病人自觉症状的反映,如一个病人皮丘不大,试区不红,病人反映针眼发痒,因缺乏经验,判断皮试阴性,用青霉素后当日全身出现猩红样皮疹,应引以为戒。(3)现在或既往有青霉素过敏者,应在门诊病历、住院证、医嘱及床头牌写有红字醒目标志,以提高警惕。(4)皮试阴性,肌注青霉素后,必须叮嘱病人“原地待命”20~30min,不得外出走动。(5)凡在院外正接受青霉素治疗者,这次来本院用青霉素,必须坚持重新做青霉素皮试,一是唯恐病人口述有误;二是药物厂家不同,反应有别。(6)有过敏性疾病的病人,首次静脉滴注青霉素时,即使皮试阴性也应特别重视,常规备用肾上腺素并现场留护。(7)青霉素皮试必须强调操作,谁观察,谁判定(可以床头会诊),严禁交班观察和委托他人代理。(8)青霉素滴注液,必须现配现用,并坚持谁操作,谁配制制度,配制多人分送输用的办法,必须禁止,一方面容易出差错,另一方面青霉素配制时间较长,其间降解产物,聚合物必然增多,容易增加过敏的机会,并影响药效。(9)既往曾发生青霉素休克的病人,最好不要与输注青霉素的病人同一间病房,护士接触该病人前要先洗手,消毒用碘酒、酒精瓶要专用,以防万一。(10)对接受青霉素治疗的病员,如果停药3天以上,必须重新做过敏试验,待皮试阴性方可再用药,青霉素皮试阳性者一律严禁使用青霉素药物,同时在医嘱单、门诊卡、床头卡、病历卡上醒目注明青霉素阳性反应标记,并告知病人及家属。

  由于青霉素在临床的广泛应用,青霉素过敏试验也在临床上广泛应用[6],在试验中笔者发现按教科书上所讲的操作方法(即前臂内侧与腕横纹皮肤方向呈垂直的进针方法)进针,病人有撕裂样疼痛,近几年采用与腕横纹皮肤平行进针做皮内试敏,病人感觉疼痛很轻,甚至无痛,通过自身试验也确实如此,经150例临床观察比较,得到88%的微痛和无痛的满意效果(见表1)。在临床试敏中,还发现用注射用水配制的皮试液做皮试病人感觉疼痛明显,而且用生理盐水配制的皮试液假阳性率比用注射用水配制的皮试液皮试假阳性率要低[7]。有调查表明:用盐皮试液(生理盐水配制)假阳性率低,凡水皮试液(用注射用水配制)皮试呈假阳性而盐皮试液阴性的病人,使用青霉素后无1例发生过敏反应,表明盐皮试液皮试准确可靠,值得推广。

  表1  150例青霉素过敏试验临床观察(略)
   
  具体方法:(1)青霉素过敏试验液必须用生理盐水配制,不用注射用水配制;(2)注射部位在前臂腕横纹上三横指正中外与腕横纹平行进针注射0.1ml,病人无撕裂样疼痛或只有一点微痛,甚至无痛。

  讨论:(1)生理盐水配制的青霉素皮试液是等渗液,渗透压与组织液相等,与组织液混在一起时,细胞体积无明显改变,疼痛反应较轻,注射用水配制的青霉素皮试液是低渗液,渗透压低于组织液,与组织液混在一起时,水分进入细胞使其膨胀,引起局部疼痛明显,并且也容易使皮丘肿大造成假阳性。(2)前臂的皮肤受尺神经皮支和桡神经支的支配。尺神经分布于小鱼际和尺侧一个半手指掌面皮肤及尺侧两个半手指北侧皮肤。而桡神经皮支分布于上臂和前臂的后面,分别叫作臂后皮神经和前臂背侧皮神经。其分支分布于手背桡侧皮肤,食指和中指第一节背面桡侧半皮肤,因此,腕横丝上三横指正中处是尺神经皮支和桡神经皮支末梢分布最稀少的部位。此处皮肤感觉不敏感,故无痛可只有微痛感觉。(3)与皮纹垂直方向进针法,针尖是随皮纹而进,故皮纹产生机械断裂损伤,加之药液是逆流,阻力大,易产生撕裂样疼痛,而与皮纹平行方向进针,针尖是顺皮纹而进,皮纹向两侧推移,机械损伤小,无断裂现象,并且药液是顺流,阻力小,故无痛或只有微痛感觉。

  【参考文献】

  1  余爱珍.基础护理学. 南京:江苏科学技术出版社,1985,99-100.

  2  王筱敏,赵爱珍.  护士手册.  北京:人民卫生出版社,1988,339-342.

  3  任莉莉,王秀萍.护士继续教育手册.郑州:河南科学技术出版社,2001,49.

  4  栾军.  青霉素罕见的毒副作用.中国基层医药,2001,8(5):460.

  5  张广丽.  当前在使用青霉素过程中存在的几个突出问题.  实用护理杂志,1995,11(3):6.

  6  康胜男,王甲,丛淑丽.关于减轻过敏试验引起的探讨.  实用护理杂志,1995,11(3):3-4.

  7  王玉芝.  注射用水和生理盐水配制青霉素皮试假阳性率比较.  实用护理杂志,1995,11(3):3.

  (编辑:齐  永)

  作者单位:311264 浙江杭州,杭州市萧山区大桥卫生院


 


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