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高血压脑出血术式选择及评价

来源:中华实用医药杂志 作者:于新华, 孙奎兴, 由春玲Δ, 李再松, 李华建 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨高血压脑出血外科治疗的最佳术式,以最大程度改善预后。方法 选择原发出血部位在基底节区的高血压脑出血病人110例,采取骨瓣开颅、小骨窗开颅及微创穿刺抽吸引流三种手术方法。结果 骨瓣开颅组治愈率最高,死亡率最低。小骨窗开颅和微创穿刺引流两组治愈率和死亡率无显著差别。...


  【摘要】  目的  探讨高血压脑出血外科治疗的最佳术式,以最大程度改善预后。方法  选择原发出血部位在基底节区的高血压脑出血病人110例,采取骨瓣开颅、小骨窗开颅及微创穿刺抽吸引流三种手术方法。结果 骨瓣开颅组治愈率最高,死亡率最低。小骨窗开颅和微创穿刺引流两组治愈率和死亡率无显著差别。结论  骨瓣开颅是治疗高血压基底节脑出血最有效的手术方法。

  【关键词】  高血压;脑出血;外科手术
   
  本科自1998年1月~2005年8月,分别采用骨瓣开颅、小骨窗开颅血肿清除及微创或锥颅血肿引流术三种方法治疗高血压性基底节脑出血共110例,现将手术方式的选择对疗效的影响分析如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组男66例,女44例,年龄在40~79岁,平均56.5岁。有明确高血压病史者86例。本组所有病人入院时血压均高于正常,合并有其他病史者30例。

  1.2  血肿量  按多田氏公式计算血肿量V=长×宽×厚×π/6计算,30~50ml者28例,50~80ml者46例,80ml以上者36例。出血部位均位于基底核区,其中破入脑室者46例。

  1.3  手术方法  骨瓣开颅48例,小骨窗开颅32例,微创穿刺30例,均配合尿激酶注射后引流。

  2  结果
  
  全组死亡23例,死亡率为20.9%,存活87例,存活87例均随访6月以上,病人随访结果按ADL(日常生活能力)分级为5级:Ⅰ级:独立活动,无需帮助、指导。Ⅱ级:能活动,但需帮助指导。Ⅲ级:需具体帮助方能完成活动。Ⅳ级:无活动能力,需他人搬动或操持代劳。Ⅴ级:植物状态。骨瓣开颅组,Ⅰ级6例,Ⅱ级9例,Ⅲ级9例,Ⅳ级11例,Ⅴ级8例,死亡5例(10.4%,5/48);小骨窗开颅组,Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,Ⅳ级6例,Ⅴ级5例,死亡9例(28.1%,9/32);微创组,Ⅰ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级6例,Ⅳ级6例,Ⅴ级5例,死亡9例(30.0%,9/30)。骨瓣开颅组死亡率明显低于其他两组(P<0.05)。

  3  讨论
  
  高血压脑出血外科治疗的目的是:(1)降低颅内压力,改善脑血流;(2)清除血肿,解除对周围脑组织的压迫,除去引起脑水肿和脑缺血的原因,减轻后遗症;(3)解除急性梗阻性脑积水;(4)解除或防止威胁生命的脑疝[1]。
  
  开颅手术是高血压脑出血外科治疗的经典方法。近年来根据微侵袭的概念又创造出小骨窗和微创或立体定向穿刺抽吸等方法。目前对采取何种方法能最有效地治疗高血压脑出血仍存在很大的争论。
  
  大量临床资料显示,骨瓣开颅适用于病情较重者(GCS<8分),而小骨窗开颅、血肿穿刺、立体定向内窥镜等微创方法适用于病情较轻者(GCS≥8分)[2]。通过本组病人统计结果显示,骨瓣开颅具有清除血肿彻底、视野良好、止血容易、减压效果充分等优点,不但消除了血肿对周围脑组织的压迫作用,还终止了当血肿溶解后对脑组织的损害作用,适合病情进展迅速、脑疝中晚期患者。单纯钻孔穿刺抽吸血肿虽然本身对脑组织损伤小、操作简单,但由于不能吸出已经凝固的血块,往往达不到充分减压的目的,且具有盲目性,再出血率高等风险,临床效果差,所以并不提倡此方法,但对于血肿位置深在、出血量30ml左右、病情在Ⅰ~Ⅲ级的病人也可应用。小骨窗开颅是近年来采用较多的术式[3],具有迅速有效地清除血肿、手术简单、直视下操作、创伤小、脑组织损伤轻、时间短、对重要结构干扰少等优点,但手术视野小、止血较困难、减压效果不充分,且颅压高时,脑组织易嵌顿于骨窗缘从而造成脑组织坏死,且需良好的照明条件和一定的手术技巧,对于手术后脑压仍高,脑水肿明显的病人,应果断扩大骨窗减压。
  
  已有学者[4]指出在降低颅内压方面传统开颅手术明显优于小骨窗开颅或微创穿刺引流手术,在实际工作中笔者也发现,对于大量出血或进展迅速的出血,微创手术难以挽救病人的生命。
  
  骨瓣开颅手术费时、对脑组织损伤大,术后病人反应较重,电凝止血对正常血管可能造成新的损害,诱发梗塞,全身麻醉的风险高。在术中力求做到快速清除血肿,尽量不电凝血管,保护未出血的豆纹动脉主干及穿支不受损害,尽量采用可吸收止血纱布及明胶海绵压迫止血。清理血肿不强求一次干净、彻底,清除80%~90%即可。对粘连紧密的血凝块不强行处理,控制血压和麻醉深度等。本组骨瓣开颅手术耗时最长不超过2h。
  
  综上所述,高血压脑出血治疗的关键是不失时机地清除血肿,阻断颅内压增高的恶性循环,必须依据病人的临床表现、辅助检查资料、血肿部位等制订个体化的治疗方案,不能局限于一个治疗模式。对于GCS≥8分者可采用小骨窗开颅或微创穿刺引流手术。对于巨大血肿≥70ml、GCS<8分者应采用传统的骨瓣开颅术,可以明显降低死亡率。

  【参考文献】
  
  1  刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000,328.
  
  2  黄承光,卢亦成,张光霁,等.高血压基底节出血不同手术方法的治疗(附48例报告).中华国际医学杂志,2003,3(1):17-18.
  
  3  谭源福,黄福鸿.小骨窗直视下清除高血压性脑出血.中国临床神经外科杂志,2003,8(5):370-371.

  4  宋少军,费舟,章翔.传统开颅与钻孔引流术治疗高血压脑出血后颅内压变化的对比研究.中国危重病急救医学,2003,9(15):532-534.

  (编辑:石  岚)

  作者单位: 265100 山东海阳,青岛大学医学院附属医院海阳分院神经外科(Δ小儿内科)


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