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早产并胎膜早破216例分析

来源:中华实用医药杂志 作者:赵文龙 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 进一步认识早产并胎膜早破的处理。方法 对本院近5年来早产并胎膜早破216例处理方法进行回顾性比较分析。结论 提高对早产并胎膜早破的处理水平,可减少围生儿病率。 【关键词】 早产。...


  【摘要】  目的  进一步认识早产并胎膜早破的处理。方法  对本院近5年来早产并胎膜早破216例处理方法进行回顾性比较分析。结果  孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。结论  提高对早产并胎膜早破的处理水平,可减少围生儿病率。
   
  【关键词】  早产;胎膜早破;围生儿病率
   
  早产和胎膜早破经常同时存在,但胎膜早破使早产的处理变得复杂化,且早产并胎膜早破的围生儿病率和病死率相当高。恰当处理早产合并胎膜早破将是减少围生儿死亡的关键。本院2000年1月~2004年12月住院分娩的早产并胎膜早破病例216例,同期分娩总数13456例,占分娩总数的1.6%。本文将早产并胎膜早破病例216例诊治情况总结报道如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  患者年龄在21~38岁,平均26.2岁,其中经产妇的76例,余为初产妇。入院孕28~31+6周38例,孕32~33+6周42例,孕34~36+6周136例。

  1.2  发生胎膜早破的因素  见表1。

  表1  216例早产合并胎膜早破患者发生胎膜早破的因素(略)

  1.3  保胎治疗情况  确诊入院后,按胎膜早破常规护理,孕28~33+6周,予保胎治疗(口服多力玛5mg,每日3次和静脉滴注25%硫酸镁,每日30~60ml),地塞米松促进胎肺成熟。孕34~37周予期待疗法。所有病例同时注意观察体温,白细胞计数、CRP、胎心及羊水性状,出现异常随时终止妊娠。常规收集阴道羊水测磷脂酰甘油(PG)值,估计胎肺成熟度。孕28~31+6周组,平均保胎10.6天,孕32~33+6周组平均保胎5.8天。

  1.4  分娩方式  176例经阴道分娩,剖宫产40例,剖宫产率为18.5%,剖宫产分娩的40例中,臀位12例,感染4例,胎儿15例,重度妊高征2例,双胎6例,珍贵儿106例。

  1.5  新生儿情况  见表2。

  表2  新生儿情况(略)

  从表2中可看出,<34周者新生儿病死率显著高于≥34周者,差异有显著性(P<0.010),<34周者窘迫综合征(RDS)明显增加,超过34周新生儿存活率有明显改善。

  2   讨论

  早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周,胎膜在临产前自然破裂的病例,是临床上处理比较棘手的问题,若消极等待,则继发感染可能造成母子不良结局,若积极干预,则因早产增加围生儿病死率。笔者的体会是:在严密监测体温、心率、血象的情况下,适当延长孕龄,促胎肺成熟,尽可能延至34周以后分娩,可望减少新生儿窒息的发生及降低围生儿的病死率。

  2.1  去除PPROM的诱因  胎膜早破是产科常见的并发症,其发生率在4.5%~7.6%。而PPROM的发生率较低,据报道为0.54%~1.6%[1],本组为1.604%。正常情况下,临产前胎膜不易破裂,但存在某些因素时可以发生早破,如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良等都是常见诱因。本组资料也表明PPROM的臀位、双胎、阴道炎、既往不良孕产史及合并妊高征者为较常见原因。所以积极发现并处理高危因素,可望减少PPROM的发生,降低母婴并发症及围生儿病死率。

  2.2  PPROM的临床处理  PPROM主要的危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。早产与胎膜早破同时存在使处理变得复杂化。Romcro统计27%~46%的早产将在24h内发生,90%将在1周内分娩[2]。正确处理PPROM可适当延长孕龄,降低围生儿病死率。本文资料也显示孕34周后新生儿窒息率及围生儿病死率均明显下降。

  2.2.1  使用宫缩抑制剂  目的是延迟分娩,特别是<34周的孕妇,如能抑制宫缩达48h,可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能[3]。

  2.2.2  皮质激素的应用  促胎肺成熟,在不增加感染的基础上,使RDS降低。用法是地塞米松10mg静脉推注,每天1次,连续3天,停5天后再重复,至34孕周为止。本组资料显示34周后未有RDS出现。

  2.2.3  预防感染  生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因[4],同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%,新生儿有11例患感染性疾病,其中宫内感染者3例。所以积极治疗及预防感染有着重要的意义。我们对破膜12h以上者常规预防性应用抗生素,一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或氨苄青霉素,且在保胎治疗过程中严密监制,如孕妇体温≥37.8℃,无其他原因的孕妇或胎儿心率增快;白细胞计数≥15×109/L或分类左移,阴道分泌物有气味,子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染,需尽快终止妊娠。

  2.2.4  保守治疗的时限  PPROM的新生儿死亡的主要原因是RDS,保守治疗的目的也是力求至胎肺成熟时娩出,从统计资料看,孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象,尽量保胎至34周,常规B超检查BPD接近或超过8.5cm,估计胎肺基本成熟,适时终止妊娠。

  2.2.5  终止妊娠的方式  无产科指征及无感染征象,尽量阴道分娩,宫口开全后为防止颅内出血,可行会阴侧切助娩。合并产科指征者选择剖宫产,强调术前术后加强抗生素应用,若出现感染征象,立即终止妊娠,以剖宫产为宜,最好选择腹膜外剖宫产。

  【参考文献】

  1  毛愉燕,贺晶.早产并胎膜早破118例分析. 实用妇产科杂志,1997,13(1):30.

  2  董金潮. 早产和胎膜早破. 实用妇产科杂志, 1998, 14(3):124.

  3  曹泽毅. 中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社,1999,348.

  4  Hirsch E. A model of intrauterine infection and preterm delivery. Am J Obetet Gynecol, 1995,172: 1598.

  (编辑:邓  锋)

  作者单位:  322000 浙江义乌,义乌市中心医院产科


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