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胸部外伤预行气管切开的指征探讨

来源:中华实用医药杂志 作者:张成立张蝶 2006-8-20
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摘要: 从1993年7月~2005年8月,在胸部外伤的急救中对62例患者进行了气管切开术 ,取得了良好的效果,现报告如下。重型胸外伤:连枷胸21例,胸廓碎裂伤26例,重度肺挫伤42例,昏迷患者47例(75。合并失血型休克29例,颅脑外伤38例,双肺感染9例,喉外伤急性喉梗阻2例,血气胸37例。2 气管切开术(高位) 甲状软骨下一横指处,取......


    从1993年7月~2005年8月,在胸部外伤的急救中对62例患者进行了气管切开术 ,取得了良好的效果,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  男43例,女19例,年龄18~62岁,平均35.4岁。动脉血氧饱和度 (SaO2)<90%,血氧分压<60mmHg。重型胸外伤:连枷胸21例,胸廓碎裂伤26例,重度肺挫伤42例,昏迷患者47例(75.8%),急性呼吸窘迫综合征17例,心肌挫伤6例。合并失血型休克29例,颅脑外伤38例,双肺感染9例,喉外伤急性喉梗阻2例,血气胸37例。神志清、呼吸困难患者15例(占24.2%)。

  1.2  气管切开术(高位)  甲状软骨下一横指处,取皮肤横弧形切口。切开后,尽量钝性分开颈前肌,如遇甲状腺峡部,行分离、钳夹、结扎;用尖刀片在气管前壁做一倒“U”形切口。切开第3、4两个气管软骨环,切口横径不超过气管环周径的2/5。气管内放入硅胶带气囊套管,从气管套管内给氧,固定好后清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,或机械辅助呼吸。

  2  结果

  对于休克和合并伤的治疗按照一般诊疗常规进行,62例患者均在1~4h内完成预防性气管切开术,患者经气管切开和综合治疗后,呼吸支持时间6±3.7天;除2例合并重型颅脑外伤,经过开颅手术后死于广泛脑水肿,其余均抢救成功痊愈出院。

  3  讨论

  3.1  气管切开术指征  临床对气管切开术常较保守, 犹豫不决而延误治疗,在不同程度上加重了原发病的病情。随着病情的发展,由于疼痛、反常呼吸或被动胸壁活动、呼吸肌麻痹等原因均可能发生程度不同的呼吸动力丧失、咳痰无力,呼吸道痰液阻塞,肺炎、肺不张,最终发生呼吸衰竭。笔者认为胸部外伤在下列情况下应主动、预防性气管切开:(1)吸氧,甚至是高流量吸氧后患者病情没有好转,SaO2≤90%、PaO2≤60mmHg。(2)严重肺挫伤,其CT改变很明显,双肺大片状高密度影,临床上表现呼吸困难、点头呼吸或快速呼吸,导致ARDS的发生。(3)胸廓碎裂伤,广泛胸壁软化,需要使用呼吸支持,并起到恢复胸廓结构和固定作用。(4)昏迷的胸外伤患者,短时间内不能清醒,咳嗽反射不能恢复;多数存在连枷胸或胸廓碎裂,预计48~72h不能恢复者;大多合并伤比较严重,有些其脑挫裂伤已经达到气管切开的程度[1],应当机立断,迅速实施。(5)开胸探查术后,种种原因无法短时间脱离呼吸支持的患者。由于胸部创伤, 在病情危急时要冒一定风险,临床经口或鼻腔气管内置管、气管插管、纤维支气管镜吸痰等方法不能满意清除痰液潴留,最终难免气管切开,此时患者常已存在严重的躁动不安、呼吸道阻塞、呼吸困难, 紧急行气管切开术会造成不必要的忙乱和副损伤,同时由于低氧血症的持续,也引起不同程度的病情恶化。

  3.2  气管切开套管的拔除时机[1]  患者意识、呼吸、循环等方面稳定后,SaO2≥90%~100%、PaO2≥80mmHg,且具备下列条件时拔管:(1)急性期:患者意识逐步好转后,出现不能耐受插管(不耐管)现象,表现为用舌顶、吐出气管套管、吞咽、用手试图拔管等动作。以手指刺激喉头,引起吞咽反射,即表明可以拔管了。拔管前,应先吸净痰液。(2)慢性期:有些病人的气管切开需要较长时间,直到病人神志清醒、吞咽正常、体温正常、呼吸道分泌物减少后经过24h堵管试验,病人无任何不适时可以拔除气管套管。

  3.3  气管切开术的优点  目前,机械通气支持已成为气管切开术的首位适应证 ,与经喉气管插管相比有如下优点:(1)减少损伤:经喉气管内插管可压迫气管壁及喉腔后壁,造成黏膜损伤坏死,引起喉头水肿,随着插管时间的延长,损伤进行性加重,最终导致肉芽形成、粘连和声门下狭窄,而气管切开避免了喉部的直接损伤。(2)减少死腔:空气直接通过套管进入气管,减少了死腔容量,有利于氧气和二氧化碳的交换;减小气道阻力,降低呼吸负荷和做功,减轻了患者呼吸时的体力消耗和耗氧量。(3)利于操作:气管套管较插管短,更利于清除下呼吸道分泌物、滴入药液湿化呼吸道,使粘稠的痰液易于咳出或吸出。(4)患者活动更方便,可以早期经口进食,且还可堵住气管套管开口发声说话。

  3.4  气管切开术的并发症  本组出现皮下气肿3例,1例颈部粗短脱管和1例躁动不安患者套管堵塞。(1)出血[2]:大多是手术不慎误伤颈前静脉、甲状腺峡部或变异血管如甲状腺最下动脉所致,若仔细操作 ,误伤血管后及时给予结扎或电凝等妥善处理 ,可以减少出血的发生。(2)皮下气肿:手术时过多分离气管前软组织、切开气管或插入套管时患者躁动并剧烈咳嗽、辅助通气压力过高等可导致气体进入皮下组织,产生皮下气肿,所以手术前适量应用镇静药物,调整好通气压力,手术时,勿过多分离气管前软组织,可降低并发症的发生率。(3)脱管和套管堵塞:是致命性的并发症,与手术的技巧、切开气管的部位、套管的长度、术后肿胀程度及固定套管的方法等有关。一般固定套管的带子结扎松紧度以通过一手指为佳;管堵的常见原因是痰痂、凝血块、套管移位、肉芽等,应常规湿化气道、及时吸痰、密切观察等对预防该并发症的发生非常重要。

  【参考文献】

  1  宋宏恩.气管切开术在重症颅脑损伤治疗中的体会(附86例临床分析).河南外科学杂志,2004,10(4):56-57.

  2  陆德林.浅谈气管切开术的几个关键问题.局解手术学杂志,2004,13(5):359-360.

  作者单位: 523710 广东东莞,东莞市塘厦医院外一科

  (编辑:余  强)


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