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急性有机磷农药中毒160例救治分析

来源:中华实用医药杂志 作者:崔瑞刚 2006-8-20

摘要: 【摘要】 目的 探讨基层医院抢救急性有机磷农药中毒的经验,提高抢救成功率。方法 对160例有机磷农药中毒的抢救和治疗情况进行回顾性分析。结论 抢救有机磷农药中毒,早期诊断早期治疗是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,尤其是彻底洗胃,正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。【关键词】 有机磷农药。...


    【摘要】  目的  探讨基层医院抢救急性有机磷农药中毒的经验,提高抢救成功率。方法  对160例有机磷农药中毒的抢救和治疗情况进行回顾性分析。结果  160例患者中,痊愈出院147例,占91.88%,死亡13例,占8.12%。结论  抢救有机磷农药中毒,早期诊断早期治疗是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,尤其是彻底洗胃,正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。

  【关键词】  有机磷农药;中毒;阿托品;胆碱酯酶复能剂

    有机磷农药中毒是基层医院常见的危重急症之一,尤其在农村,发生率在各种农药中毒中占首位,我院自1995年1月~2004年4月共收治160例,现报告如下。

  1  一般资料

  本组160例中,男64例,女96例。年龄最小1岁,最大65岁,平均32.7岁。口服中毒者101例,其中误服1例,2h以内来院者93例,2~6h来院者8例;经皮肤接触中毒者58例,自出现症状后2h以内来院者44例,2~4h来院者10例,大于4h者4例;经呼吸道吸入中毒1例,出现症状后20min来院。全部病例均有明确服毒或农药接触史,其中1605(对硫磷)中毒28例,1059(内吸磷)6例,3911(甲拌磷)1例,敌敌畏中毒66例,乐果中毒34例,敌百虫中毒15例,马拉硫磷中毒10例。按有机磷农药中毒诊断标准分类[1],轻度中毒28例,中度中毒104例,重度中毒28例。

  2  抢救与治疗

  2.1  迅速彻底清除毒物  口服者,立即放置胃管,用2%碳酸氢钠或清水(敌百虫)洗胃,洗胃时使用温水,水温在30℃~38℃之间,每次进液量在300ml左右,洗胃至洗胃液清亮无味为止,洗胃液总量常需超过20000ml。15例洗胃完毕时由胃管灌注1.0g解磷定,34例给予20g硫酸镁溶解后从胃管注入导泻,留置胃管分次注入清水500~1000ml,以促进进入肠腔内的毒物排出。对于饭后服毒造成胃管孔堵塞且神志清醒者,采取头低足高左侧卧位,快速注入洗胃液,使其自行呕吐的方法,待胃内固体物质吐出后再常规洗胃,本组中有3例食后服毒者来院时已经昏迷,不能配合,胃内食物多、块大造成频繁堵管,因未能迅速彻底洗胃而致病情不断加重而死亡。经皮肤吸收者,脱去污染的衣物,用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。

  2.2  抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂应用  在洗胃同时迅速建立静脉通道给予抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂。本组除5例轻度中毒患者外,其余全部病例均使用胆碱酯酶复能剂解磷定,最短使用1天,最长4天。抗胆碱药阿托品剂量强调个体化,一般开始剂量根据中毒程度按常规给予[1],逐渐递增,达到阿托品化(口干、皮肤干燥、面色潮红、心率加快、瞳孔扩大、体温略高、小躁动)后维持,每次给药剂量最小0.1mg,重症患者最大每次用药20mg;最短给药间隔时间5min。病情稳定后逐渐减量及延长给药间隔。对中毒反跳者加大胆碱酯酶复能剂和阿托品的用量。阿托品用药时间最长23天,最短4天,总量最小10.1mg,最大10459mg。

  2.3  给氧  部分轻度中毒未给氧,中、重度中毒则必须给氧[2],本组采用鼻导管吸氧105例,面罩吸氧31例,重度中毒极度呼吸困难和中间综合征患者用呼吸机给氧6例。

  2.4  综合治疗  对重症昏迷患者常选择青霉素类或头孢菌素类抗生素预防感染;对肺水肿、脑水肿者适当应用糖皮质激素、脱水、利尿剂;同时预防和纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱;注意观察可能因应用阿托品引起的尿潴留,及时导尿,必要时留置尿管。

  3  结果

  本组患者治愈出院147例,占91.88%, 死亡13例,占8.12%。死亡病例中除1例为经皮肤吸收中毒来院时间较晚(7h)外,均为口服重度中毒患者,其中5例农药毒性剧烈,中毒程度深,在洗胃抢救过程中死于呼吸循环衰竭;3例为进食后服毒,造成胃管反复阻塞,洗胃困难,洗胃不彻底致使中毒程度不断加深,特效解毒剂不能有效控制,在入院后24h内死亡;160例病例中,共有7例发生反跳,2例死亡;3例发生中间综合征,2例死亡。

  4  讨论

  有机磷农药中毒是基层医院常见的危重急症,病势凶险,病情进展迅速,病死率较高,平均10%左右[3],其中毒原因、中毒机制、治疗原则均早已明确,但在基层医院现有急救条件下,如何提高抢救成功率仍有必要进行探讨,本组病例病死率8.12%,略低于平均水平。总结结果说明在救治此类患者时,要全面考虑,不能忽视抢救治疗的每一个环节,早期诊断早期治疗是抢救成功的基本保证,彻底清除毒物,尤其是彻底洗胃,正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。

  4.1  早期诊断早期治疗  主要针对经皮肤吸收者和经呼吸道吸入者,必须详细询问毒物接触史,尽快诊断、尽早抢救则是抢救成功的基本保证。本组死亡的经皮肤吸收中毒病例出现症状后7h才来院就诊,延误了抢救时间;其余12例口服吸收中毒者中有3例是在服毒2h后才开始抢救,占8例中37.5%。

  4.2  彻底清除毒物  口服吸收者,洗胃的彻底与否对患者预后起着至关重要的作用,一般采用胃管洗胃,每次进液量在300ml左右,洗胃液总量常需超过20000ml,直至洗出液无色无蒜臭味为止,洗胃液宜用温水,避免大量冷水消耗体内能量,使本来已经处于严重应激状态下的机体遭受更大的打击,同时也影响病情判断和治疗效果的观察[4]。洗胃液的温度以30℃~38℃为宜,注意进出量平衡,洗胃完毕时由胃管灌注1.0g解磷定,以结合胃肠中的有机磷直接形成无毒的磷酰化解磷定,随大便排出[5]。并予20g硫酸镁从胃管注入导泻,并留置胃管分次注入清水,防止急性胃扩张,同时监测水电平衡,防止电解质紊乱。对于饭后服毒易造成胃管孔堵塞者,可采取头低足高左侧卧位,快速注入洗胃液,使其自行呕吐的方法,为因胃管孔堵塞、导致洗胃液排出受阻,提供有效的补救措施[6]。但绝对禁忌立位或坐位口服法洗胃,避免毒物被赶入肠道,加速吸收。本组死亡病例中有3例为进食后服毒,且来院时已经昏迷,不能进行有效配合,胃管反复堵塞,洗胃不彻底,虽经留置胃管仍不能彻底清除毒物,造成中毒不断加深,呼吸循环衰竭死亡。经皮肤吸收中毒者,必须脱去污染衣物,用温肥皂水彻底清洗皮肤、毛发,避免水温过高扩张毛细血管加速毒物吸收,也应避免水温过低,使毛孔收缩清洗不净。

  4.3  阿托品的应用  尽早建立静脉通道,在洗胃的同时积极给药,阿托品作为有机磷中毒的特效解毒剂,能解除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。用药原则是早期、足量、反复给药,快速达到阿托品化。有报道在12h内达阿托品化,病死率为7%,超过12h者,病死率高达23.1%[7],本组病例中,在12h内达阿托品化147例、大于12h者6例、有7例一直未能达到阿托品化,均为死亡病例。阿托品用量应强调个体化,本组病例中,虽中毒程度不同,但阿托品用量差异也非常悬殊,阿托品用量最小10.1mg,最大10459mg。但要避免追求过早阿托品化而加大阿托品用药剂量,以免患者未出现阿托品化征象而直接转入阿托品中毒。

  4.4  胆碱酯酶复能剂的应用  肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷,能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引,而其肟基与磷原子有较强的亲和力,因而可与磷酸化胆碱酯酶中的磷形成结合物,使其与胆碱酯酶的酯解部位分离,从而恢复了胆碱酯酶活力。常用的药物有解磷定和氯磷定,此外还有双复磷和双解磷,我院目前使用解磷定作为胆碱酯酶复能剂。因中毒后48~72h磷酸化胆碱酯酶即“老化”,不易重新活化,所以解磷定的应用应遵循早期足量的原则,连用2~3天。有些作者认为轻度中毒不用解磷定,但临床上有些患者入院时表现为轻度中毒,住院后随着残留毒物的吸收,症状加重发展为中重度中毒。本组病例中就有29例出院诊断为中度中毒,2例出院诊断为为重度中毒的患者,门(急)诊诊断均为轻度中毒,故主张轻度中毒患者早期应用解磷定可防止中毒加深。

  4.5  综合治疗  包括维持呼吸功能,保持呼吸道的通畅,吸氧,必要时使用呼吸兴奋剂;呼吸衰竭、中间综合征患者使用呼吸机给氧;纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱;对肺水肿、脑水肿的患者,在足量应用阿托品、解磷定的基础上,适当应用糖皮质激素、脱水、利尿剂等;心衰患者予强心治疗;昏迷患者用青霉素或头孢菌素类抗生素预防感染;纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱;积极抗休克。

     综上所述,急性有机磷农药中毒患者的抢救,彻底清除毒物,正确应用阿托品、解磷定等特效解毒剂,是抢救工作的重中之重,但同时也不能忽视综合抢救措施,每一环节都要引起高度重视,才能有效挽救患者的生命。

  【参考文献】

  1  戴自英.实用内科学,第9版.北京:人民卫生出版社,1993,453-455.

  2  王世俊.有机磷农药中毒中间综合症的诊断与治疗.中华内科杂志,1994,33(9):596.

  3  赵德禄,王汉斌,崔力争,等.来自临床一线—有机磷农药中毒问题解答.北京:军事医学科学出版社,1999,11.

  4  陈明法.重度有机磷中毒救治对策的探讨.临床荟萃,2000,15(19):906.

  5  何仁辉.实用农药中毒急救.上海:上海科学技术文献出版社,1994,47-55.

  6  方永梅.急性有机磷中毒阿托品合理治疗剂量观察指标的护理研究.中华护理杂志,1997,32(6):311.

  7  于爱.抢救有机磷中毒的几点体会.临床荟萃,2001,16(17):805.

  作者单位: 101201  北京,北京市平谷区金海湖中心卫生院

  (编辑:若  木)


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