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妇科疾病腹腔镜手术后恶心、呕吐原因分析

来源:中华实用医药杂志 作者:蔡捍东 2006-8-20
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摘要: 临床已广泛应用腹腔镜手术治疗妇科疾病,因具有切口创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快、腹壁美容效果好等诸多优点,但是,腹腔镜手术过程中全身麻醉后恶心、呕吐发生率很高,给患者带来了巨大痛苦。现就妇科疾病经腹腔镜手术后恶心、呕吐发生原因进行分析。1 一般资料 选择2002~2004年妇科疾病经腹腔镜手术治......


    临床已广泛应用腹腔镜手术治疗妇科疾病,因具有切口创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快、腹壁美容效果好等诸多优点,但是,腹腔镜手术过程中全身麻醉后恶心、呕吐发生率很高,给患者带来了巨大痛苦。现就妇科疾病经腹腔镜手术后恶心、呕吐发生原因进行分析。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择2002~2004年妇科疾病经腹腔镜手术治疗的300例妇女,年龄18~65岁,ASAⅠ~Ⅱ级,体重45~87kg。主要手术疾病为卵巢囊肿剥切术、子宫肌瘤剔除术,宫外孕、继发性不孕探查及通液,全子宫切除术、宫颈癌全子宫切除加清扫术、子宫畸形等。

    1.2 方法 将300例择期手术妇女从年龄段分为45岁以下(青年组)186例和45岁以上(老年组)114例;从腹腔镜手术治疗疾病时间上分为1~2h内完成的手术151例,如卵巢囊肿剥切术、宫外孕附件切除术,继发性不孕探查及通液术、子宫纵隔切除术等;手术时间3h以上的144例,以老年组为主,如多发性子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术、子宫颈癌、卵巢癌切除清扫术等,进行临床对比分析,并观察手术后恶心、呕吐的发生时间、次数、持续时间、能否自行缓解,以便作出相应的治疗措施。

    所有患者均以相同的麻醉方法,快速诱导气管内插管,在全身麻醉下完成手术,术中以间断芬太尼、万可松及持续吸入异氟醚维持麻醉。所有患者均在术毕5~15min内完全清醒拔管,安全送回病房。

    2 结果

    45岁以下,手术时间在1~2h之内的妇女151例,手术后6h内发生恶心、呕吐有68例,占本组人数45%,而45岁以上手术时间3h以上的149例中,手术后恶心呕吐有83例,占本组人数55%,青年组呕吐发生时间多在术后2h左右,呕吐1~3次,持续约2h;有个别妇女呕吐达10次以上,持续4~6h(5例)。老年组恶心、呕吐发生的时间与青年组差异无显著性,但持续时间较长,呕吐次数较频繁,手术后恶心、呕吐发生率明显高于青年组,且大部分患者需要针对性治疗才能缓解,见表1。表1 腹腔镜手术后恶心呕吐发生情况(略)
    
    3 讨论

    手术后恶心、呕吐(PONV)是围手术期的常见并发症之一,发生原因较复杂。早在90年前Flagg就提出除麻醉本身可引起患者恶心、呕吐外,其它因素如年龄、性别、术前用药、某些麻醉药物以及手术部位等均可导致PONV [1] 。通过本组临床结果,我们认为手术后恶心、呕吐的发生与下列情况有关。

  (1)妇科腹腔镜手术操作主要位于中下腹部,其器械操作对盆腔神经丛的刺激、肠管的牵拉,刺激了肠嗜铬细胞释放5-HT,兴奋迷走和内脏传入神经,并传至中枢神经系统的呕吐中枢,此区富含5-HT、多巴胺、毒蕈碱和阿片受体,也可由于操作引起肠壁释放CCK、前列腺素、白介素等物质,兴奋大脑皮层及激活自主神经系统,该系统对胃肠道的牵拉、扭转和麻痹敏感,从而容易诱发PONV。大量资料表明,PONV的整体发生率约为25%~30%,其中难治性PONV约0.18% [2] 。本组妇科腹腔镜手术后PONV发生率却高达50%,这与本组病例统计的均为妇科手术有关。

  (2)据统计性别亦是影响PONV发生率主要因素之一,男女之比约1∶3。其机制较复杂,可能与促性腺激素变化有关。内分泌变化可能改变脑干及后区对催吐刺激的敏感性 [3] 。
    
    (3)阿片类麻醉镇痛药已被确认是造成PONV的因素之一。但总的看来静脉麻醉药与阿片类镇痛药导致术后恶心、呕吐的副反应相差无几。最近研究 [4] ,术前诱导面罩给氧,造成胃肠胀气及术中低氧血症均可导致PONV。妇科腔镜手术,如果麻醉管理不当,最易发生低氧血症和高碳酸血症。CO 2 气腹后,大量吸收入血,造成高碳酸血症,间接刺激颈动脉体和主动脉化学感受器,使血中儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇增加,导致胃动素分泌增加而发生PONV。

     (4)妇科腔镜手术,往往要求头低、臀高位,倘若头低、臀高位>25°,加之气腹压力>15mmHg,即使颈内静脉压大于15mmHg,就可导致脑静脉淤血,从而引发颅内压增高;加之头低位,使胸、肺顺应性降低,气道压力升高,上腔静脉回流障碍,更加重ICP。长时间脑淤血、ICP导致脑间质水肿、球结合膜及球后水肿,术后持久而频繁的恶心、呕吐可能与此有关。从本组资料分析,手术时间3h以上,且手术较复杂其恶心、呕吐发生率明显增高,与资料报道相符 [5] 。

    综上所述,PONV的发生是复杂的,仍有许多导致PONV的原因、机制不清楚,有待进一步研究,找出有效预防和治疗该并发症状的措施,以减轻患者的痛苦。

  【参考文献】

    1 Flagg PJ.The Arit of Anesthesia Ist Edn.Philadelphia lippincott,1916,288.

    2 Allen D,Jorgensen C.Effect of tropisetron on vomiting during patient-controlled analgesia in children.Br J Anaesth,1999,83:608-610.

  3 Kovac AL.Prevention and treatment of post-operation nousea and vom-iting.Drugs,2000,59:213-243.

    4 Greif R.Anesthesialog,1999,91(5):1246.

    5 Cooke S J.Paterson-Browns:Association between laporaseapic abdom-inal surgery and postoperative symptoms of raised intracranial pressure.Surg endose,2001,15:723-725.

  作者单位:100038北京,首都医科大学附属复兴医院

   (编辑:一 坤)


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