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腹腔内肿块的鉴别诊断

来源:中华实用医药杂志 作者:李银良 2006-8-20
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摘要: 腹腔内肿块常有鉴别上的困难。虽然它们一般病情较缓慢,多数需要剖腹探查做手术治疗,但也要求在术前尽可能明确诊断,以便对手术的规划和方法有所准备,有时则因此而可避免不必要的手术。象外科急腹症一样,诊断腹内肿块要求既明确肿块的性质,又了解病变的部位。要达到上述目的,同样需要先从调查研究入手,尽可能了解各......


    腹腔内肿块常有鉴别上的困难。虽然它们一般病情较缓慢,多数需要剖腹探查做手术治疗,但也要求在术前尽可能明确诊断,以便对手术的规划和方法有所准备,有时则因此而可避免不必要的手术。象外科急腹症一样,诊断腹内肿块要求既明确肿块的性质,又了解病变的部位。要达到上述目的,同样需要先从调查研究入手,尽可能了解各方面的资料,然后再进行比较分析,从而得出正确的诊断。

  1 临床资料

    1.1 病史询问 对腹腔内肿块应特别注意以下几方面问题:(1)肿块发生前的原因:多数肿块特别实性肿瘤,患者不可能叙述其明显的原因。有时病人所述,因为生气、外伤、吃坏了东西等,以后才生了肿块的说法,也未必是肿块发生的真实原因。但有少数的病例却有明显的原因,从而可以推测病变的性质。例如腹内肿块在外伤后不久即发现有明显压痛者,该肿块可能为腹膜后或肠系膜内的肿块。在外伤后时间比较长,如几个月、几年以后才出现的上腹部肿块,则可能为胰腺囊肿。右下腹肿块在发生前有明显腹痛者可能为阑尾脓肿,患者有慢性结核病史可能系盲肠结核,而毫无以上原因者可能为回盲部肿瘤。(2)肿块初见时的情况:仔细调查肿块初见时位于腹腔何处,当时大小如何,是否能活动,有无压痛,再与目前情况比较,就可以考虑:①肿块可能来自何处;②肿块发展的快慢;③肿块的性质是良性或恶性。一般来说,肿块发展得最快的是外伤性血肿或炎性症包块,其差别多以天数而计算。发展得较快的是恶性肿瘤或癌,有时有些囊肿也增长得相当快,其差别以月份来计算,而进展最慢,往往几个月甚至几年后肿块大小仍相仿者,大多是良性肿瘤或慢性炎症病变。对于上述问题,多数病人可以回答得很明确,也有少数病人可能叙述不准。在进一步了解,核对病人对目前情况的估计是否符合事实,就不难判断其自叙是否可靠,这样就可以避免被病人夸大失真的诉述引入错误的分析。(3)肿块发生后的影响:病人在肿块出现的同时有局部疼痛和全身反应者,大多是炎性肿块或血肿感染,肿块出现后病人有消瘦贫血者,多系恶性肿瘤。肿块出现后渐渐引起黄疸者,病变应在肝脏、胆道或其附近,有肠蠕动亢进等梗阻症状或有血便者,证明该肿块与肠道有关,如伴有黑便者示病变在上消化道,大便有鲜血、变形或其他不正常现象者,病变可能在乙状结肠、直肠或肛管。

    1.2 体格检查、全身检查 除一般检查外:(1)对腹内有肿块的病人应特别注意:①身体其他部位有无相似的肿块;②有无恶性肿瘤转移迹象,包括锁骨上、直肠窝的淋巴结转移,以及肝、胃、肺等处有无血运转移。例如腹内肿块伴有颈部、腋窝处淋巴结的同样肿大者,可能为恶性淋巴瘤,有锁骨上、直肠窝等处转移者当是胃肠道癌。(2)局部检查:注意检查肿块的数目、大小、境界、硬度、部位深浅、能否移动,以及有无波动感或囊性感等等情况,对诊断更有直接的帮助。多个性的肿块大多是慢性淋巴结炎,也可能是恶性淋巴瘤或癌肿的淋巴结转移。巨大的肿块发展得较快的可能是囊性的血肿或某种囊肿,也可能是实质性的肉瘤或肝癌,体积巨大而发展较慢的,一般是良性肿瘤或某种囊肿。部位浅而能活动的肿块是在腹腔内,当与肠管或肠系膜有关,能随呼吸上下移动的肿块,大部与肝脾有关,部位深而不能活动的肿块,应在腹膜后或肠系膜根部内。有压痛而 不能活动的肿块是炎症的表现,无压痛而能活动的多是实性肿瘤或囊肿。凡有波动感的肿块,一般都是良性囊肿。表面平整、边界清楚、硬度一般的实质性肿块,大多为良性肿瘤,表面不平、硬度很硬的大多是癌肿。

    1.3 辅助检查 有时对鉴别病变的性质有决定性帮助:(1)X线检查。疑与消化道有关的肿块,经钡餐或灌肠后用X线检查,根据有无胃肠道的充盈缺损或肠壁压迹,可以推断是否为消化道肿瘤或肠外肿块。观察充盈缺损的情况,有时还能鉴别病变的良性或恶性。对深部肿块做泌尿系造影,有时可以鉴别病变是否在肾或后腹膜肿块。(2)超声波检查。利用超声波对不同密度的组织所产生的不同波型,可以推断是一个肿块是囊性的还是实质性的,同时还能测出肿块的大小及其位置的深浅,对肿块的鉴别常有很大帮助。(3)穿刺检查。对具有波动感或囊性感的肿块进行穿刺,根据穿刺出的液体性质,可以诊断一个囊肿是血肿、脓肿或其它囊肿。对一个实质性的肿块做穿刺活检也有诊断意义。

    2 分析鉴别

    对一个肿块的诊断,要求也在于确定病变的性质及其所在部位或所累及的器官,我们认为对腹内肿块的鉴别可依下述情况进行分析。

    先决定患者是否有腹内肿块,该腹内肿块是否为病理性肿块。患腹内肿块者其腹部常有膨隆现象,但一个腹部膨隆的病人却不一定是由于腹内肿块所引起的。有时腹部的膨隆可能单纯由于腹壁的增厚,全腹膨隆者大部由于腹壁脂肪过于肥厚,局部隆起者可能为皮下、肌肉或筋膜内的炎症性包块或肿瘤性肿块,或者由于腹壁疝。这些情况一般较为表浅,在移动腹内脏器时腹壁肿块的位置仍然固定不动,通常不致造成鉴别上困难。有时腹部的膨隆虽是由于腹内情况,但非属病理性的囊肿或肿瘤。例如肠道积气,腹腔积液或结肠积粪,都可能形成全腹性或局部性的腹胀。大网膜或肠系膜的过度肥厚,膀胱胀满,妊娠或羊水过多,有时也误诊为病理性的腹内肿块,部分或全部的内脏下垂,除非通过特殖检查,也可能误诊为病理性的囊肿或肿块。

    以上这些情况一旦误诊为腹内肿块,往往随即进行不必要的手术,有时造成严重的后果。只要考虑到上述可能,一般不难做出鉴别。所以对一个腹部膨隆病例做鉴别诊断时,首先应肯定它确为腹内的病理性肿块。

  作者单位:261021山东潍坊,解放军第89医院普外中心

   (编辑:齐 永)


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