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CT结肠造影与肿瘤筛查

来源:中华实用医药杂志 作者:刘尊清 尚克中 2006-8-20
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摘要: 1 消化系统影像学的新热点 随着螺旋CT、多排CT的开发,与快速计算机和相应软件结合,对结肠薄层扫描后的数据资料进行二维和三维重建,使结肠造影(CT colonography,CTC)技术获得迅速发展。CTC可以发现结直肠较小、较早的息肉和癌肿以及非肿瘤性的其它病变。在CT对实质性脏器如肝、肾、肺等的诊断已经接近“完美”的今天......


  1 消化系统影像学的新热点
    
  随着螺旋CT、多排CT的开发,与快速计算机和相应软件结合,对结肠薄层扫描后的数据资料进行二维和三维重建,使结肠造影(CT colonography,CTC)技术获得迅速发展。CTC可以发现结直肠较小、较早的息肉和癌肿以及非肿瘤性的其它病变。在CT对实质性脏器如肝、肾、肺等的诊断已经接近“完美”的今天,CTC达到的成就被认为是结肠肿瘤检查方面的一项重要突破,具有“革命化”意义。近年来,CTC技术的迅速发展不仅受到放射界的重视,还引起肿瘤防治、社会保障和医疗保障等部门的关注。此项技术之所以受到重视和关注,与其可能被采用为结直肠肿瘤的筛查方法并在经济上形成重要的商机有关 [1~5] 。本文简要论述CTC技术的研究近展。
    
  2 胃肠道肿瘤CT诊断简介
    
  胃肠道肿瘤一向以钡剂检查和内镜及内镜下活检为主要手段,但在CT出现约20年间内,CT技术发展日新月异,新的成像方法不断涌现,随着CT新技术在临床的推广应用,CT在胃肠道肿瘤诊断中的作用日显突出。

    1969年Housefield发明了CT以来,许多研究者不断尝试用CT诊断胃肠道肿瘤,但早期CT扫描速度慢和图像分辨率低,常规CT一直作为钡餐和内镜的补充检查手段。1989年,单层螺旋CT(SCT)的出现,开创了CT容积扫描的先河,显著的扩大了CT在胃肠道肿瘤检查方面的应用范围。1998年多层螺旋CT(MSCT)的开发成功,标志着CT历史的又一次重大革新,显著地提高了CT图像的纵向分辨率,扫描速度明显加快,比单层螺旋CT的扫描速度提高约4~8倍。CT的两维和三维成像技术日趋标准化,多平面成像(MPR)、曲面重组法(CPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinIP)、表面覆盖法成像(SSD)、容积积分技术(VRT)和CT血管造影术(CTA)正逐步向临床推广,CT仿真内镜(CTVE)和CT胃或结肠成像(CTG,CTC)不断地挑战传统的内镜和胃肠钡剂检查,近年开发成功的容积显示技术(VR)具有四维显影的效果,不断地开拓医生的视野。在胃肠道肿瘤检查方面,现代螺旋CT检查所得到的信息是传统钡剂检查和内镜检查无法比拟的。2.1 胃肠道肿瘤螺旋CT检查技术
   
  2.1.1 技术参数 通常采用螺旋扫描模式,取得的容积资料用于后期的各种两维或三维图像重建。单层螺旋CT准直器宽度1~5mm,螺距为1~1.5mm;多层螺旋CT准直器宽度为4cm×1mm或4cm×3mm,螺距为4~6mm。标准横断面图像有效层厚8~10mm,两维或三维重建图像层厚为一层准直器宽度的50%。

    2.1.2 患者准备和造影剂的选用 胃肠道准备同钡剂检查,并做碘过敏试验。为了抑制胃肠道的蠕动,在没有禁忌证前提下,通常在检查前选用低张药物,静脉注射0.1mg胰高血糖素或肌注20mg山莨菪碱;若观察肿瘤的血供和邻近血管,须在检查时静脉团注90~120ml非离子型碘剂,注射速率3~5ml/s。胃肠道CT检查通常须在检查前引入造影剂以显示内腔和管壁。造影剂一般分阳性造影剂和阴性造影剂两种:(1)阳性造影剂:10~20g/L硫酸钡混悬液或20~30ml/L水溶性碘剂,主要用于胃和小肠的检查。(2)阴性造影剂:主要包括水、脂肪乳剂、空气和二氧化碳,一般用于胃、十二指肠和结肠检查。

    2.1.3 口服法螺旋CT胃肠道造影 口服法螺旋CT胃肠道造影主要用于小肠造影。在扫描前45min开始,连续口服阳性造影剂800~1000ml,扫描前15min再服500ml后,进行一次屏气全腹部(包括盆腔)螺旋扫描。范围包括上起膈顶下至耻骨联合上缘,同时静脉注射含碘造影剂,延迟时间70s扫描,以层厚50%重建后传输至工作站做后处理。用MPR联合CPR进行编辑加工,作轴面、冠状面、矢状面成像,此法可显示全部小肠,诊断小肠异常如肠梗阻、肿瘤等,尤其对部分性小肠梗阻,结合横断面成像可显示肿瘤的特征,提高小肠肿瘤诊断的准确率和定性能力。

    2.1.4 胃肠道螺旋CT三维重建 不用口服造影剂,仰卧位,全腹部一次扫描完成,以50%重建图像后在工作站做后处理,获取轴面、冠状面、矢状面影像。用MPR联合CPR跟踪,沿着感兴趣区用软组织演算,取得所需的多层重建影像。此法可提供肠壁厚度,肠腔内外肿块轮廓、范围的影像,也可在增强扫描后,进行后处理重建,进一步显示肿瘤特征。

    2.1.5 胃肠道空气铸型螺旋CT成像 首先需对胃肠道进行充气,以气体作为对比剂,应用螺旋CT的VRT后处理技术可获得类似双对比造影的胃肠道空气铸型三维图像。由于三维CT可对胃肠道管腔进行任意角度综合观察,从而可以较好地显示胃肠道大体结构,又可显示腔外肿块,所以优于双对比造影。此法对小肠梗阻患者或高龄体弱不能耐受其他检查者尤其适用,肠腔内气体是诊断的依据,显示梗阻的原因和范围。

    2.2 胃肠道肿瘤的定位和定性诊断 通过CT的多平面成像可较准确地判断肿瘤位于腔内、壁内或壁外。除了囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤有一定的特征性外,其他肿瘤的组织学特征较难判断,通常可通过观察肿瘤的形态及生长方式判断肿瘤的良恶性。恶性肿瘤的主要CT表现有:(1)胃肠管壁局限或广泛增厚,向腔内、外形成不规则形肿块;(2)肿块可累及邻近的脏器和血管;(3)局部或远处淋巴结肿大;(3)肝脏多发转移灶;(4)腹水形成。良性肿瘤的CT表现主要有:(1)肿块多膨胀性生长,呈圆形或椭圆形;(2)邻近脏器多为推压改变;(3)无淋巴结肿大和腹水。对于小于10mm的肿瘤,定性诊断正确率较低,而对较大肿瘤或进展期肿瘤的定性正确率达85%。

    2.3 胃肠道恶性肿瘤的CT分期和治疗后随访 胃肠道恶性肿瘤的CT分期一直是近10年来的研究热点之一。各家的研究结果存在一定差异。采用动态增强扫描可显示70%胃肠壁的三层结构,但对判断T 1 、T 2 期较表浅肿瘤的正确率较低,仅为38%;对T 3 、T 4 期肿瘤的判断正确率较高,可达78%。对邻近或远处淋巴结转移判断敏感性62%,特异性达96%。对远处实质性脏器转移判断的敏感性达80%,特异性达95%。周康荣等研究了一组66例胃癌病例,经手术和病理的严格对照,CT分期的准确率为86%,术前切除性评估准确率达92%。
     
  CT可作为胃肠道恶性肿瘤术后随访检查方法。一组70例胃癌术后转移和复发研究表明,只有约11%病例表现胃局部复发,而高达89%的病例表现为邻近淋巴结、肝脏和腹膜的转移。故此,周康荣等提倡应将CT和钡剂及内镜一样列为常规的随访方法,这样三种方法相互弥补,以提高胃肠道恶性肿瘤术后转移和复发的检出率。

    2.4 胃肠道肿瘤CT仿真内镜成像 1994年Vining [5] 首先报道了CT仿真内镜技术(CTVE)。CTVE具有较高的敏感性、特异性、安全性和耐受性,扩大了CT在胃肠道肿瘤检查中的应用范围。CTVE对直径大于10mm的息肉的敏感性及特异性分别为75%和91%,直径介于6~9mm的敏感性和特异性分别为66%和82%,直径小于5mm分别为45%和80%。Vining和Hara等 [6] 的两组独自的研究中,所有结肠癌(4/20,3/70)均被检出。CTVE的原始容积数据通过最小密度投影法或透明法转换 [7~11] ,可以重建出类似胃肠道钡剂造影图像,该图像可三维旋转,任意角度观察病变。同时可交互重建两维多平面图像,获得不同层厚的胃肠道横断面、冠状面和矢状面图像。
   
  总之,胃肠道螺旋CT检查是一种非创伤性检查技术,患者的耐受性好,同时具有较高的敏感性、特异性和安全性。随着多层螺旋CT技术不断突破和图像后处理软件的完善,在胃肠道肿瘤诊断方面,CT有望成为与钡剂和内镜等检查方法同等重要甚至具有更多优势的检查技术。

  3 结肠肿瘤的筛查及方法的选择
    
  结直肠(包括盲肠和阑尾)是胃肠道下段重要的管道器官。结肠通常的长度约1.5m,肠管宽度约7~10cm。由于 结肠肠管的伸缩性甚大,在造影检查时可随灌入造影剂(钡、气、水等)数量的多少而有很大范围的肠管横径的扩张和长度的增加或缩短;长度可缩短至80cm,增长至160~200cm。因结肠肠壁内的纵行肌集聚增厚而形成的3条纵向走行的结肠带收缩程度的不同,可使结肠袋及其间的半月皱襞的宽窄和明显程度呈现甚大的差别,在结肠造影中应予注意。

    结肠疾病极为常见,结直肠疾病中对健康和生命威胁最大的是癌肿和息肉,较大的腺瘤性息肉有极大的恶变倾向。结直肠肿瘤是高发生率肿瘤,发病率和死亡率在世界范围内均占第3位。美国是世界结直肠癌最高发地区之一,占肿瘤死亡率的第二位,男性中仅次于肺癌,女性中仅次于乳腺癌;约占各类恶性肿瘤总数的9%。而且其发病率和死亡率均有逐年上升的趋势。因此,结直肠癌的及时检查诊断一直是美国等发达国家卫生医疗中的一项重大问题。我国东南沿海的江、浙、沪等地区也是结直肠癌的高发区;浙江嘉善结直肠癌的年发病率达22.4/10万人,年死亡率达18.38/10万人,居当地恶性肿瘤的首位 [12,13] 。

    结直肠癌病人就诊和肯定诊断时多数已属晚期,丧失了根治的机会。结直肠癌的病因迄今尚未明确,难以提出可靠的预防方法,因此,减少死亡率,提高5年生存率和生活质量的主要方法只有依靠早发现和早治疗。早发现的一项主要方法是筛查,即对无症状的高危人群进行普查和定期监测复查,已得到多数专家公认。迄今,欧美发达国家曾经试用过多种结直肠癌筛查方法,包括粪便潜血试验、直肠黏液半乳糖氧化酶试验、粪便ras癌基因突变试验等,均有大系列报道;但因假阳性或假阴性过高而不甚可靠 [1~5,14~16] 。

    结肠镜和双对比灌肠是结直肠检查常用的二种方法。此2种检查虽均有较高的肿瘤病变检出率;特别是结肠镜,不仅可做组织学的活检定性诊断,还可对小的息肉进行切除治疗。但结肠镜的不足之处亦甚明显:需要全身麻醉、少数病人(10%~15%)不能插入至结肠近段以及可能发生肠穿孔等并发症的风险。虽有媒体鼓励用结肠镜进行筛查,但愿意再受检者少。结肠镜与CT结肠造影有利点与不利点的比较见表1 [4~6] 。
    
  表1 结肠镜与CT结肠造影有利点与不利点的比较 略
    
  CTC自从90年代中期创始起,即以创建一个可靠而又方便的结肠肿瘤检查诊断和普查的方法为目标。CTC的主要创始人Vining于1997年首先报道应用此项技术时已预料:如果此项技术在结肠癌肿筛查中的敏感性和特异性能达到或超过传统结肠镜的效果时,由于其易为病人接受、低成本和少风险,将会在临床和公共卫生方面取得重要的效益。此后的发展证明这一预料的正确,一些作者甚至认为此一方法是结肠肿瘤诊断和筛查的“理想”方法。CTC的多项明显的和潜在的优势已被多数专家认可 [1~5,17~19,7~11,20~23] 。

    对癌肿高发生率器官进行防癌筛查,如乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌等的筛查是癌肿早发现、早治疗的有效手段,也是降低死亡率,提高生存质量的重要途径。针对上述器官的防癌筛查,在临床、实验室检验、内窥镜或影像学等方面,均已有相当准确可靠,方便实用的方法,取得不少成绩。相对而言,结直肠癌(包括与之密切相关的息肉)筛查的困难则较上述几种癌肿为多。主要的原因是准确可靠的检查方法(如结肠镜和双对比灌肠)比较复杂、昂贵、费时和不便,而简单、方便的方法(如粪便潜血、免疫检测)又因假阳性或假阴性较高而不甚可靠 [12,13] 。

    肿瘤的筛查或普查常不是短期内一次检查完成后即可宣告结束,而是需要每2、3年或更长时间定期复查,长期持续的工作。以结直肠肿瘤的检出而论,筛查和普查方法的是否可行受多种因素的影响。主要的影响因素有:检查设备的数量和功能水平(如作CTC所必需的螺旋扫描机)、每例每次检查所需的时间、从事检查者的专业要求和工作量、个人和社会(医疗体系和社会保障体系)的经济负担、被检查者对检查方法的易接受度等。以前对最后一项即被检者是否愿意接受一次和多次该种检查重视不够,致不少病人“体验”过某项检查(如结肠镜或双对比灌肠结肠造影)后不愿再次接受该项检查,影响到普查的完成和病变的早期发现 [12,13,22] 。

    被检者(在筛查中绝大多数应无结直肠症状)对某种结肠检查方法的感觉,即有无较重的痛苦或不适的感觉,也是此种检查方法能否普遍应用的重要因素;特别在如果此种方法作为结肠癌和息肉的筛查方法时,如果病人在作某种方法检查时感到相当痛苦和不适,将会很不愿意在以后定期的再接受第2次及更多次的随访复查。Thomas(2003年)等对接受过结肠镜、双对比灌肠和CTC3种检查方法中的2种检查方法的2组(分别为696例和617例)被检者做了书面询问调查,请被检者对3种检查引起不舒服、不方便的感觉和是否愿意再次接受此种检查等问题对3种检查进行比较并做出回答。调查结果显示,认为CTC引起不适、不便感者最少,愿意接受此项检查者远超过其它2种检查(CTC vs结肠镜:172.3%vs5.1%;CTC vs双对比灌肠:297.0%vs0.4%)。此类报道还反映了病人对上述结肠检查方法均要求检查前需要完全清除肠道内食物残渣、需要多次排便以及由此引起的腹部不适和生活上的不便有无奈的烦恼感,希望能寻求不需清除肠道内容也可进行检查的方法。最近已有不少不需清除肠道内容,用肠内残渣对比剂标志法进行结肠造影的报道。其中一种比较简单的方法是粪便标志法(dietary fecal tagging)。Lefere等报道,对服用标志剂(硫酸镁与稀薄钡剂混合)后作CTC的50例与未作粪便标 志按常规服用泻剂polyethylene glycol清洁肠道后作CTC的50例进行比较;2种方法检查后的病人均经结肠镜复查证实;2种方法比较的结果:标志法息肉的发现率为88%(30/34例),无标志法为85%(17/20例);前者较后者的敏感性略高。标志法还显著减少了服用泻剂所致的不适、不便和影响睡眠等副反应 [24] 。

    结肠镜检查和钡剂灌肠检查均曾用于结直肠肿瘤筛查。但因其具有某些较难克服的不足和不便而难以持续和推广 [12,13] 。

    至今虽然尚未证明何种技术最适用于结肠肿瘤的筛检,但CTC具有若干成为候选筛查方法的有吸引力的因素。除了附表所列的优势外,就从事检查的人员而论,亦较其他方法容易解决。美国的调查显示:能从事CTC扫描的技术人员人数众多,有丰富的人才资源。相反,能从事胃肠内镜检查的专业人员和能从事双对比灌肠检查的专业人员的人数较少而且他们对各该专业的技巧和兴趣则均有下降的趋势 [14] 。还有,被检者对CTC的愿接受度明显高于结肠镜。不需做清洁肠道的CTC更有利于前者 [24] 。

  4 CTC技术的发展与应用的前景
    
  由美国Vining等首先报道的CTC技术,在90年代中期开始应用时仅能以“虚拟结肠镜”的形式表现。由于当时扫描速度和工作站计算机的速度缓慢,专用的软件尚未开发,所得图像的清晰度较差;工作站图像后处理的工作量极大,每例常需8~10h;还需将图像进一步“翻译(interpretation)”,每例也需4h。如此昂贵的设备和复杂耗时的工作被许多人认为此项技术恐无临床实用意义,用于肿瘤筛查更是难以实现的空想。当时,这些的确是几乎是难以克服的障碍。

    计算机是当代科技发展最快的技术之一,与之相关的CT机也从间断扫描向不间断的螺旋扫描发展,探测器的数目从单排、双排增加到4排、16排甚至更多排,每个体层的扫描时间从3~4s缩短至1s以下,并出现了无间断的CT连续成像(CT continuous imaging)技术。CTC专用的自动图像后处理软件可将原来需要十几个小时的图像处理工作在十几分钟内完成。这些适宜于CTC的硬件和软件的开发与应用显著提高了CTC的敏感性和特异性。今日的CTC能够清晰显示1cm以上的病变而很少假阳性和假阴性,已接近或达到结肠镜和双对比造影检查病变检出率的水平。随着三维容积扫描自动化和检查程序自动化的进一步发展,CTC检查将更加方便,更加准确,粪便标志识别法(fecal tag-ging)的应用将使病人免去肠道清洁的苦恼,是用于结直肠肿瘤筛查的良好方法 [1,4,14,24] 。

    有关专家认为随着计算机技术的飞速发展,有可能将“智能计算机”应用于CTC。CTC与结肠镜和钡灌肠相比较,以其“五无”(无侵入性、无麻醉剂、无泻剂、无不适感、无并发症危险),二快(检查过程快、作出结论快),一低(低漏误诊)的八大优势得到临床医师的优选和病人及被检者的欢迎。有专家预言,在不太长久的时间之后,CTC将可能取代结肠镜和钡灌肠,用于结直肠病变的诊断和肿瘤的筛查 [15,21] 。

    结直肠肿瘤筛查对于CTC的技术发展无疑是一种巨大的吸引和促进,如果能将之作为筛查方法之一,不仅会有利于千百万人的健康,同时也是一项重大的商机。据媒体报道,作为降低结直肠癌死亡率的一项补充措施,由健康保险等机构支付费用的适宜的影像学方法(包括CTC)进行普查或查筛的提案,很可能在近年内在美国国会通过 [7,9] 。值得注意的是,怀疑或反对将CTC用于筛查者为数亦多。CTC常见的缺点或失误是对结肠正常结构因检查时扩张度的不同而可有很大变化的解读(Interpretive)错误和感知(perceptual)错误。诊断者需不断积累经验,提高诊断的水平;检查前准备应严格,充气扩张须充分而适度。迄今为止,CTC在技术和应用上还有不少问题有待解决,用于肿瘤的筛查还有很长的距离 [10,20] 。

    CTC的方法和效果与机器的性能密切相关,各个医院的做法和各种做法对显示肿瘤的范围和类型亦各有长短,不尽相同 [24~28] 。Fidler等报道CTC检查547例发现的22个扁平型息肉(8个腺瘤性息肉和14个增生性息肉)中,3人读片法的检出率,腺瘤性息肉为68%,增生性息肉为50%。说明CTC的方法技术仍需继续改进 [24~27] 。

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  作者单位:1 230023安徽合肥,合肥中铁四局中心医院
  
       2 200233上海,上海市第六人民医院 

  (编辑:卉 梅)


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