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宫腔镜治疗宫内胚物残留15例分析

来源:中华实用医药杂志 作者:赵艳忠,赖爱鸾 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨宫腔镜下宫内残留胚物的取出方法及优势。 方法 早孕行人流、药流后胚物残留10例,中期妊娠引产术后胎骨残留5例。15例中7例经过1~3次的传统刮宫术仍示残留。 结果 15例病例均经过一次TCRF手术成功,术后阴道不规则出血,下腹痛症状消失,2例继发不孕患者术后怀孕并顺利分娩。...


  【摘要】 目的  探讨宫腔镜下宫内残留胚物的取出方法及优势。 方法  早孕行人流、药流后胚物残留10例,中期妊娠引产术后胎骨残留5例。15例中7例经过1~3次的传统刮宫术仍示残留。全部病例经过宫颈预处理后,于B超监护下行宫腔镜下异物取出术(TCRF)。 结果  15例病例均经过一次TCRF手术成功,术后阴道不规则出血,下腹痛症状消失,2例继发不孕患者术后怀孕并顺利分娩。 结论  胚物残留用B超监护下宫腔镜异物取出术方法安全,有效,值得广泛推广。
      
  【关键词】  宫腔镜;胚物残留
           
  【Abstract】 Objective To evalute the method and advantage on transcerical removal of residual trophoblastic.Methods 10early abortion residuals by surgical abortion or medical abortion,5intermediate abortion residuals.7cases were failed to be removed by traditional D&C1~3times.All patients were operated by TCRF monitored by B-ultrasonography after cervical pre-treatment.Results 15trophoblastic residuals were successfully removed by TCRF only one time.Irregular vaginal bleeding and abdominal pain disappeared after operation.2patients got pregnant and diliveried.Conclusion The method of removing trophoblastic residuals by TCRF is safe and effective,worth to be widely used.
   
  【Key words】 hysteroscopy;trophoblastic residual
      
  因各种原因,人工流产并发症仍广泛存在,尤其是宫内胚物残留,常导致子宫不规则出血,严重者继发感染或不孕。我院近2年收治流产后阴道持续出血,或发现宫腔内异物,部分刮宫不能解决问题及导致继发不孕患者15例,行宫腔镜检查(H/S)明确宫内胚物残留后行宫腔镜下宫腔内异物取出术(transcervical removal of foreign body,TCRF),术后效果良好,现分析如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 临床资料 2003年至今我院收治早孕人流、药流及中期引产术后阴道淋漓出血或B超怀疑宫腔残留者15例,年龄22~43岁。早孕行人流或药流后10例,10例患者均表现为流产后阴道不规则出血,时间均为2个月左右,其中2例伴有下腹部疼痛。B超检查结果为7例见宫腔内中低回声团块,2例内膜回声不均,1例宫腔内未见异常,B超阳性率70%。中期引产术后5例,妊娠16~20周。2例表现为继发不孕,B超均发现宫腔内异物,发现时间为4~30个月不等。15例中有多例经过刮宫,结果残留依然存在,其中2例有3次刮宫,还有2例于外院进行过宫腔镜检查+诊刮手术(详见表1)。

  表1 本组临床资料情况 (略)
        
  1.2 设备及手术方法 (1)设备:检查用宫腔镜为日本Olympus公司生产的4.5mm连续灌流诊断镜,手术用宫腔镜为沈大内窥镜有限公司生产的8mm连续灌流电切镜。B超为德国西门子公司生产的黑白经腹B超,型号为SI400。(2)手术方法:术前先行宫腔镜、B超联合检查,明确残留胚物的位置及其形态、大小。手术前晚放宫颈扩张棒(直径7mm的橡胶导尿管),术前1h后穹窿放置米索前列醇2片。采用静脉麻醉或连续硬膜外麻醉。灌流液为5%葡萄糖或5%甘露醇。术前扩张宫颈管至11~12号,残留蜕膜绒毛样组织用环形电极切割并钝性剥离,残留胎骨片用异物钳夹出。术时行B超监护以避免子宫穿孔。

  2 结果
    
  2.1 残留胚物的宫腔镜下表现 早孕蜕膜绒毛残留大部分位于一侧宫角,一少部分位于子宫近宫底部的前壁或后壁残留时间短者可见典型白色绒毛样组织,其中1例见到透明小胎囊样组织。残留时间长者颜色为灰白色或淡黄色,形状不规则,部分类似息肉样组织,粘连于宫腔肌壁上。中期引产术后胎骨残留可见强光反射的多个骨片,骨片可为长骨及扁骨,往往骨片的一端或两端嵌入子宫肌壁。

    2.2 手术结果 15例胚物残留病例均经一次在B超监护下的TCRF手术完成,手术成功率100%,未发生手术并发症,取出标本均送病理,病理诊断结果为绒毛或蜕膜组织或骨组织,与临床诊断一致。

    2.3 随访 以术后1个月门诊随诊方式及外地患者电话方式随访,原有阴道不规则出血及患者术后症状均消失,2例胎骨残留继发不孕患者,其中1例于术后3个月怀孕并顺利分娩。另1例于术后1年妊娠分娩。

  3 讨论
    
  3.1 宫腔镜下残留胚物取出术与刮宫比较 宫腔镜因其直观,准确且微创已成为宫腔内疾病诊断的金标准,传统的刮宫术,因是盲目操作,若残留时间长、粘连重者,刮匙很难刮出粘连组织,故失败率较高,即使在B超引导下,有时也较难成功。Cohen等 [1] 研究发现,宫内妊娠物残留的患者采用传统的刮宫手术方法,近20.8%的患者需进一步的宫腔镜手术。经观察,妊娠组织残留的部位大部分位于宫角,本文观察的15例病例,宫角部残留9例,占60%。宫角部的残留增加了刮宫的难度,盲刮很容易造成子宫穿孔,还有采用H/S定位后刮宫,再H/S,再刮宫,这种方法还是有其局限性的,尤其妊娠组织残留时间较长,粘连较重的病例,此种方法很难得到满意结局。15例中有7例经过了1~2次刮宫,2例经过了3次刮宫,均未成功,而TCRF均一次治愈。TCRF正在逐步取代传统的妊娠组织残留后的刮宫术。建议宫内妊娠组织物残留诊断明确后,直接进行TCRF手术,可减少患者的痛苦,提高手术成功率。

    3.2 宫腔镜诊断胚物残留与B超比较 宫腔镜较B超更加直观、准确,15例患者中有3例B超结果为假阴性。B超不能作为宫内胚物残留的最后诊断标准,如有流产后阴道淋漓出血,而B超为阴性时,最好行H/S以明确诊断。

    3.3 TCRF手术方法 术前要宫颈预处理、术时要充分扩张宫颈,环形电极钝性分离与切割相结合,才能较完整地去除宫内残留物,又可以避免损伤子宫肌壁组织或减轻对子宫肌壁损伤。手术难度较大病例,如残留物位于宫角处或嵌入子宫肌层较深,手术需要在B超监护下进行,可引导宫腔镜器械的置入,显示异物切除的范围及深度,以防止子宫穿孔等并发症发生 [2] 。

  【参考文献】
    
  1 Cohen SB,Kalter-Fer A,et al.Hyteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tussue.J Am Assoc Gy-necol Laparosc,2001,8:199-202.

    2 夏恩兰,段华,冯力民,等.宫腔镜手术B超腹腔镜监护的应用体会.中国内镜杂志,1998,4(4):55.
    
  作者单位:100038北京,首都医科大学附属复兴医院妇科

  (编辑:若 木)


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