当前位置:Home > 医源资料库 > 在线期刊 > 中华实用医药杂志 > 2005年第5卷第14期 > 心房颤动的诊治程序及方法选择

心房颤动的诊治程序及方法选择

来源:中华实用医药杂志 作者:刘守斌茹甫毅 2006-8-20
336*280 ads

摘要: 心房颤动是临床上最常见的心律失常,多伴有器质性心脏病和心衰,且多为持续性,而目前治疗首选的方法是控制心室率,这里对心房颤动的诊治程序及药物使用的方法选择做一概述。3 特发性房颤(孤立性房颤)。 2 诊断 心房颤动的诊断根据就诊者的自觉症状如心悸、胸闷、气短、晕厥或伴心衰等,结合心脏听诊心律绝对不齐、心音......


  心房颤动是临床上最常见的心律失常,多伴有器质性心脏病和心衰,且多为持续性,而目前治疗首选的方法是控制心室率,这里

对心房颤动的诊治程序及药物使用的方法选择做一概述。

  1 病因
    
  1.1 生理情况下 (1)可以发生于无器质性心脏病患者,也可以发生于交感或迷走神经兴奋;疲劳或过度体力活动后。(2)应用

某些药物如拟交感或拟副交感神经药;洋地黄过量;长期服用甲状腺素片;(3)过量饮酒、兴奋性饮料及吸烟。

    1.2 病理情况下 (1)风湿性心脏病,尤其是二尖瓣狭窄;(2)冠心病、急性心肌梗死;(3)高血压性心脏病;(4)心肌病;(5

)慢性充血性心衰;(6)其它心血管疾病如先心病、肺心病、病窦、预激综合征、心包炎;(7)内分泌代谢性疾病:甲亢、甲减、低

钾血症、低血糖症。

  1.3 特发性房颤(孤立性房颤)。
    
  2 诊断
    
  心房颤动的诊断根据就诊者的自觉症状如心悸、胸闷、气短、晕厥或伴心衰等,结合心脏听诊心律绝对不齐、心音强弱不等、脉

搏短绌和心电图检查即可确诊。
    
  3 分类
    
  临床采用欧洲心血管病学会(ESC)和北美起搏和电生理学会(NASPE)的分类法:初发房颤、阵发房颤、持续房颤、永久性房颤;

另外临床上常根据心室率快慢又将心室率>100次/min为快速房颤,心室率<100次/min为非快速房颤。
    
  4 心房颤动的治疗
    
  4.1 治疗的理由和目的 消除由心律失常所引起的症状,如心悸、晕厥、心力衰竭、栓塞;降低猝死率,尤其是心功能不全者;减

少心衰颤动的发作次数,减少栓塞并发症,改善心功能和改善患者的生活质量。

    4.2 药物治疗 由于使用抗心律失常药物有一定的危险性;对于持续性房颤经过随机(AFFIRM和RACE试验)临床研究已从循证医学

的角度证明,对持续性房颤患者选择控制心室率治疗要优于或至少等于恢复窦性心律失常治疗 [1] 。心房颤动病人减慢心室率治

疗适用于:(1)急性心房颤动或阵发性心房颤动急性发作(持续时间<24h)选用静脉给药以迅速减慢心室率。多数病人在心室率控制

后血流动力学紊乱得以改善,自行恢复窦性心律;(2)心房颤动持续>48h,拟行药物或电复律前,先用药物减慢心室率。如合并心力

衰竭者,选用地高辛控制心室率;(3)持续心房颤动复律失败者或复律成功机率很小,或权衡长期服用抗心律失常药危险性较大者,

选用药物控制心室率。
   
  4.2.1 心室率控制目标值 (1)静息状态时心室率60~80次/min;(2)6min步行时最大心率≤110次/min,或24h Holter平均心

率≤100次/min和最大预期年龄校正的运动心率≤110次/min,总之心率控制包括休息和运动心率均要达到试验要求的恰当心率 [2]

    4.2.2 治疗方法的选择 首先是病因治疗,如治疗甲亢;纠正心衰;风心瓣膜病应换瓣治疗,抗风湿治疗;冠心病应改善心肌供血;

高心病应降压治疗;先心应手术修补;肺心病应控制感染;预激综合征应做射频消融根治;电解质紊乱应纠正。此外要有规律的生活节奏

,乐观的情绪,避免劳累和饮酒、浓茶、咖啡等刺激性物质;适当使用镇静药物,在病因治疗基础上据下列不同情况选用不同的治疗

方案:(1)心衰伴心房颤动者首先选用洋地黄类药物,同时合理使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂(螺内酯),

当心衰控制后,心率仍不满意或因心室率未满意控制成为心力衰竭难以控制的主要因素时,应联合使用β受体阻滞剂或硫氮唑酮;(2

)高血压伴心房颤动选异搏定或硫氮唑酮;(3)甲亢伴心房颤动选用非特异的β受体阻滞剂如心得安;(4)冠心病伴心房颤动若无禁

忌可选用β受体阻滞剂或异搏定、硫氮唑酮;(5)肥厚性心肌病伴心房颤动选用β受体阻滞剂异搏定、硫氮唑酮;(6)心房颤动并预

激综合征,首选心律平,无效电复律,禁用洋地黄;(7)心功正常的房颤或孤立性房颤应先选钙拮抗剂或β受体阻滞剂;(8)急性心

梗病程中出现心房颤动持续超过1h者可严重损害心功能和(或)加重心肌缺血,故应积极治疗,应及时行同步电复律,以阻断房颤引

起的血流动力学的恶性循环,无电复律条件者可静注胺碘酮。

    4.3 转复和维持窦律 对所有持续性房颤均应考虑复律治疗,条件是病因解除,心房颤动小于1年,心房无明显增大;而首次发作

房颤的病人约50%可在24~48h内自行复律,血流动力学稳定的阵发性房颤病人在应用控制心室率的药物处理后,60%可因血流动力学

改善而复律。

    需急诊立即电复律的如急性心梗伴发房颤血流动力学不稳定,严重主动脉瓣狭窄及严重梗阻型心肌病伴房颤;电复律禁忌证:低血

钾、洋地黄中毒;复律后注意抗凝治疗。

    而维持窦律:胺碘酮维持窦性心律的长期疗效在71%,死亡率在0.4%,胺碘酮似乎较安全 [3] ,用量0.1g qod至0.2g qd。

    4.4 防血栓栓塞并发症 心房颤动时,瓣膜病合并血栓栓塞并发症的发生率最高,而其余的高危因素有年龄超过70岁,糖尿病

心功能不全,高血压以及既往有栓塞及一过性脑缺血等。(1)对于有瓣膜病和高危组的慢性房颤病人长期口服华法令,使凝血酶原

的时间为正常对照的1.3~1.8倍。(2)对于非瓣膜病,无上述高危因素的正常心脏的慢性房颤者服用阿司匹林。与此同时长期抗凝

虽明显降低了脑栓塞,但可并发严重出血,故使用时应根据危险因素权衡。

  4.5 非药物治疗 对有严重症状而药物治疗无效或不能耐受治疗的阵发房颤或慢性房颤患者,有基础器质性心脏病和高龄患者,

可以采用射频消融房室交界区或永久性起 搏器治疗,这是一项有效、安全和实惠的治疗措施 [4] 。

  5 预后推断
    
  由于心房颤动是一种具有不同性质和不同意义的疾患,其特征是有不同原因、不同的临床特征、不同的自然病史和结局,而对有

器质性心脏病者,心房颤动引起死亡绝大多数是继发血栓栓塞并发症以及房颤对左室功能的损害作用,其次是抗心律失常药物导致心

律失常 [5] 。房颤预后主要取决于有无器质性心脏病及严重程度,部分还取决于发作形式是慢性、永久性还是阵发性。

    综上所述,对心房颤动的治疗,应根据不同病因以及有无器质性心脏病、心功状况、房颤类型分别在治疗病因基础上选用药物或

非药物治疗,控制心室率,缓解症状,防止血栓并发症,根据基础心脏病和心功状况推断预后。

  【参考文献】
    
  1 鲁端,黄元铸.实用临床心律失常诊断和治疗指南.上海:复旦大学出版社,2003,350.

    2 周健,曾朝荣.心房纤颤心律处理随访研究(AFFIRM):控制心房纤颤心率的方法.心血管病学进展,2004,25(6):487-489.

    3 曹林生.临床心内科讲座.北京:人民卫生出版社,1999,317-325.

    4 华明娟,谢正群.心房颤动病因研究及治疗.心血管病学进展,2005,26(2):178-180.

 


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《心房颤动的诊治程序及方法选择》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: