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冠心病的临床常见误诊原因

来源:INTERNET 作者:葛金坡 2005-8-2
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摘要: 冠心病是冠状动脉粥样硬化性疾病的简称,亦称缺血性心脏病。随着冠心病诊断技术的发展,特别是介入技术的广泛开展、应用,通过冠状动脉造影排除了临床大量的所谓“冠心病”,实际证实冠状动脉正常。临床工作中有不少误诊的实例,现就经常误诊为冠心病的一些情况探讨如下。 1 误诊为冠心病的疾病 临床工作中很容易将心绞痛......


  冠心病是冠状动脉粥样硬化性疾病的简称,亦称缺血性心脏病。随着冠心病诊断技术的发展,特别是介入技术的广泛开展、应用,通过冠状动脉造影排除了临床大量的所谓“冠心病”,实际证实冠状动脉正常。临床工作中有不少误诊的实例,现就经常误诊为冠心病的一些情况探讨如下。

  1 误诊为冠心病的疾病
    
  临床工作中很容易将心绞痛同冠心病联系起来,由于患者在对胸痛描述中的不确定性,加之医务人员在问诊过程中先入为主思想的误导及诊断思维的偏面性,造成许多所谓“冠心病”的诊断,给患者不必要的压力及治疗成本的增高。
   
  1.1 β受体亢进综合征 多见中青年,常因某些因素引起心理冲突和精神创伤导致负性情感体验而发生。主因自主神经功能失调,交感神经功能亢进状态。由于β受体敏感性增强,使肾上腺素、异丙肾上腺素的强心效应大大增强,导致心率加快,传导加速,心肌收缩增强,收缩压增高,心肌耗氧增多,心肌缺血而出现心绞痛。应用β受体阻滞剂有效。对功能性心绞痛的诊断应综合分析,除外器质性心脏疾病。
   
  1.2 心脏神经官能症 诉心前区刺痛、心慌、胸闷、头晕、耳鸣,伴有失眠。加之心电图有T波广泛倒置,就草率定为冠心病,增加患者心理负担。
   
  1.3 胆心综合征 即胆囊炎、胆石症患者,当发生胆绞痛时反射性的心前区或胸骨后剧痛,病人伴有心动过缓、冷汗淋漓,迷走神经功能亢进使得心内膜下小血管痉挛,出现心电图上ST段改变,从而误诊为冠心病,临床上以中老年患者较多见,随访胆囊术后12例症状消失,心电图ST段正常。
   
  1.4 肋间神经痛 因胸痛剧烈,未能仔细查体及系统分析,不能满意解释,草率诊断为“冠心病心绞痛”,尤以年龄较大患者多见。
   
  1.5 肋软骨炎 胸痛明显,但有压痛可以鉴别,笔者遇到1例左下胸壁疼痛老年女性患者,外院诊断“冠心病-心绞痛”,疼痛发作时心电图无T波及ST段改变,给予硝酸甘油静滴及654-2肌注,病情无缓解,给予金诺匹林口服后明显缓解。
   
  1.6 单纯带状疱疹 发病早期,胸痛剧烈,因未出疹,便仓促下定义为“冠心病”,以老年人多见,报道为“急性心梗”的也屡见不鲜。
   
  1.7 肺梗死 肺动脉高压者发生率较高,若不出现咳嗽、咳血,仅有胸闷、胸痛时易误诊为心绞痛而延误诊治。
   
  1.8 颈椎病 颈椎神经根性颈椎病,因压迫神经而出现剧烈肩和上肢痛,如为左上肢时容易误诊为心绞痛所引起的放射痛。颈椎X线片或CT可诊断。
   
  1.9 胸主动脉夹层瘤 因为胸主动脉夹层破裂,血液进入夹层引起剧烈刀割样疼痛,可行心脏超声鉴别。
   
  1.10 食管源性心绞痛 (1)食管裂孔疝:表现为反酸、胸骨后烧灼感及吞咽困难。发病机制为疝入胸腔的胃压迫纵隔和心脏,刺激迷走神经反射性引起心脏活动受抑制,使心律减慢、冠脉收缩痉挛,导致心脏自身血液供血不足引起心 绞痛。X线钡剂造影可确诊。(2)反流性食管炎:多有反酸病史、饱餐平卧后多发的特点。发病机制为食管下端括约肌张力低下,食管蠕动减弱及胃内压力增高,使酸性食糜经常激惹食管壁,加之食管对酸和机械刺激的敏感性增高(中枢神经系统对食管信息的处理异常所致)产生不同的胸痛,类似心绞痛。食管测压及24h pH值测定可诊断。
   
  1.11 妇女更年期综合征 部分妇女在更年期诉心前区刺痛,伴心悸、胸闷、情绪激动、坐卧不宁、失眠,医生为了解释病情谓之“冠心病”。

  2 误诊的常见原因
    
  2.1 过分的相信心电图诊断 心电图对冠心病的诊断特异性不是100%,在临床实践中根据“临床症状+心肌酶谱+心电图”的动态演变,才可能得出较为客观的诊断。
   
  2.2 血压升高或心率变异较大时其ST-T也常是动态变化 也就是在心率加快、血压升高、情绪激动、工作紧张、睡眠不足等应激情况下出现ST-T改变。心电图特点:ST-T变化在各导联中不固定,主要因为心肌氧供失衡,出现相对缺血,在临床处理原则上给予解除诱因,并给予扩冠等对症处理。
   
  2.3 心电图运动平板试验 对交感神经敏感者,易出现假阳性的结果。
   
  2.4 各种原因所致主动脉反流 特发性肥厚性心肌病,由于冠脉供血下降,心电图上有ST-T改变而诊断为冠心病,心脏彩超可以鉴别。
   
  2.5 临床上真正的冠心病误诊为其它疾患 尤其是老年人痛觉不敏感,临床上因心律失常、心功能不全为首发症状,更有甚者由咳嗽、喘息、牙痛、上腹痛而就诊呼吸科、牙科、外科等而延误抢救。
    
  3 减少冠心病误诊、误治的措施
    
  3.1 全面综合分析病史、体征相关检查 在疾病诊治过程中应纠正先入为主的错误的思想。认真对待每个细节,不放过任何疑点。
   
  3.2 对待高危人群应全面考虑 高血压、高血压脂、肥胖、糖尿病患者、高血液粘度者,长期吸烟者、有家族史者,这些高危因素存在时要全面分析。
   
  3.3 动态观察心电图 发现心电图改变时需要同临床生化检查(心肌酶谱)及患者用药反应综合分析。
   
  3.4 诊断有困难时行冠状动脉造影 冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准。
    
  作者单位:833000新疆乌苏,解放军第15中心医院内一科 


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