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结肠灌洗左半结肠癌急性梗阻术中Ⅰ期手术切除吻合体会

来源:INTERNET 作者:吴国昕 2005-8-4
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摘要: 【摘要】 目的 探讨左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗Ⅰ期手术切除吻合的可行性和安全性。 方法 回顾性分析我科1996~2004年间手术治疗左半结肠癌急性梗阻住院患者48例,术中有46例实施结肠封闭式顺行灌洗,Ⅰ期肿瘤切除吻合率为100%,其中姑息性切除2例。 结果 46例术中结肠灌洗根治性切除吻合,均Ⅰ期愈合,无一例吻合口......


   【摘要】 目的  探讨左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗Ⅰ期手术切除吻合的可行性和安全性。 方法  回顾性分析我科1996~2004年间手术治疗左半结肠癌急性梗阻住院患者48例,术中有46例实施结肠封闭式顺行灌洗,Ⅰ期肿瘤切除吻合率为100%,其中姑息性切除2例。 结果  46例术中结肠灌洗根治性切除吻合,均Ⅰ期愈合,无一例吻合口漏。2例因广泛转移行姑息性切除,造口。 结论  要根据患者一般状态和梗阻情况,结合结肠癌侵犯的程度,严格掌握好适应证,缩短术前准备时间,选择好手术时机和手术方式,在条件允许的情况下争取术中彻底灌洗结肠,仔细的吻合,合理应用抗生素,加强营养支持,Ⅰ期切除吻合是安全有效的,并能提高Ⅰ期肿瘤切除吻合率,降低术后并发症。

   【关键词】  左半结肠癌 急性梗阻 灌洗 Ⅰ期切除吻合

   我科1996~2004年收治左半结肠癌急性结肠梗阻患者48例,均手术证实。结肠癌导致的急性肠梗阻,为闭袢性肠梗阻,故迫使医生在未行肠道准备的情况下急诊手术治疗。如何正确处理术中癌性梗阻的结肠腔,保证术后吻合口的安全Ⅰ期愈合,我们采用术中结肠封闭式顺行灌洗,提高肿瘤Ⅰ期切除吻合率,降低术后并发症。现结合文献做一探讨。

   1 临床资料

   1.1 一般资料 本组左半结肠癌急性梗阻48例,男29例,女19例,年龄30~78岁。入院时均有肠梗阻症状,X线腹部平片提示低位机械性肠梗阻。病程12~38h。入院经对症保守治疗2~10h后症状无缓解,全部患者在入院治疗4~12h后行急诊手术治疗,术中诊断均为结肠癌梗阻,癌肿位于结肠脾曲部10例,降结肠16例,乙状结肠22例。

      1.2 手术方式 术前迅速建立中心静脉通道,积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及低蛋白血症,扩充血容量。在手术前1h内静脉注入广谱抗生素,静脉滴注甲硝唑0.5g。入腹后根据术中探查梗阻情况和患者的一般状态,结合结肠癌侵犯或转移的程度选择手术方式。对行Ⅰ期手术切除吻合的患者,术中再静脉滴注甲硝唑0.5g,全身给药。同时将膨胀的肠管置腹腔外保护好,在腹腔外行肠腔减压,利用减压口置入粗胶管或大口径螺纹管,接吸引器吸引肠腔内的内容物,近端结肠排空后,在距回盲部10cm的回肠处或切除阑尾,在阑尾的残端插入22号水囊导尿管,注水15ml,逆向轻轻回拉,使水堵住回盲瓣。注入含庆大霉素的温生理盐水灌洗,注意保护,并防污染腹腔和腹部切口。同时用双手由近到远,由小肠到大肠,轻轻挤压肠管,以助肠腔内容物顺利排出,直至流出的灌洗液体清亮,灌洗的生理盐水用量平均为5000~6000ml。然后再注入100~200ml碘伏溶液,保留5min吸尽;注入0.5%甲硝唑200ml或0.1g卡那霉素留置肠腔内,以杀灭细菌,清洁肠道。灌洗时间20~30min。拔除导尿管,结扎、缝合、包埋灌洗创口。按根治术标准行左半结肠切除,断端用新洁尔灭或碘伏棉球消毒,行端端吻合术。吻合口旁放置引流管。术毕即扩肛,排出肠腔内气体,或扩肛后置肛管保持结肠下端通畅。肛管保持到术后第8~10天,并行持续低负压吸引器减压。

   1.3 治疗结果与并发症 全组48例,根治性切除46例,姑息性切除2例,46例Ⅰ期切除吻合患者,吻合口均Ⅰ期愈合,未发生吻合口漏。术后患者禁食1周,用TPN支持疗法,抗生素预防感染,积极纠正贫血、低蛋白血症,静脉营养支持疗法。腹腔引流管放置7~10天。结果无手术死亡,无吻合口漏及腹腔内感染,切口感染2例,对症换药治愈。

   2 讨论

   左半结肠癌引起急性完全性结肠梗阻时,传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主。这是因为左半结肠内容物呈半固体状态下易清除;结肠梗阻属“闭袢性”梗阻,易发生肠壁血供受损。急诊手术时吻合口渗漏的发生率相对较高,并发症多,手术死亡率高。传统的分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性,但患者需要承受多次手术的痛苦,心理创伤大,住院周期长,治疗费用高。更为重要的是Ⅱ期手术切除的患者,其术后5年生存率明显低于Ⅰ期手术切除患者。对于左半结肠癌致梗阻术式的选择,至今仍有争论,近年来随着抗生素的发展、手术技术的不断改进与提高,和对围手术期治疗的重视,越来越多的外科医生主张Ⅰ期切除吻合术治疗左半结肠癌急性梗阻。从分期切除转为Ⅰ期切除已成趋势 [1] 。其理由是:(1)Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口漏的发生率及围手术期的病死率无差别 [2] ;(2)左半结肠急性梗阻多数为恶性肿瘤患者,再次手术时难以达到根治性治疗目的,丧失了手术时机。Umpleby [3] 统计Ⅰ期和Ⅱ期手术患者的5年生存率分别为48%和18%。我们认为,在行左半结肠急诊Ⅰ期手术时应注意以下几点:(1)手术准备重点在于了解患者的全身状况,主要了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能,以及有无糖尿病等;手术前迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,扩充血容量,静脉营养及大剂量使用有效抗生素,以确保术中内环境的稳定和血液里抗生素的有效药物浓度,术后梗阻上段肠壁水肿尽快消退及纠正肠腔内菌群失调;(2)术中封闭式顺行清洁灌洗应注意保护好腹腔及切口,将梗阻近端切断肠管游离部分5~6cm尽量置于切口外,以免污染手术野。用手推挤肠管时、力量不宜过大,要逐渐、分次、分段地推挤,否则挤破肠管致内容物外漏。灌洗时不宜使肠腔内张力过高,要少量多次灌洗。若不慎污染腹腔,则应反复多次冲洗腹腔。只有术中严防污染,才能减少术后切口感染和腹腔残余脓肿的发生,确保吻合口断端血供绝对可靠。术中必须作到减压充分、彻底、力求无污染。以上措施的综合应用,还要达到吻合时,即:“上要空、口要正、下要通、无张力、不扭转” [4] ,有利于吻合口的Ⅰ期愈合。关腹前彻底冲洗、正确的放置好腹腔引流管。术后加强护理,确保术后肠道排空无阻力,合理使用抗生素,进一步纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血和低蛋白血症。

   总之,左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗Ⅰ期手术切除吻合,只要严格掌握手术指征,充分的术中结肠灌洗,术后有效的肠腔减压,正确合理的纠正肌体内环境,补足充分的营养,急诊左半结肠癌急性梗阻术中结肠灌洗,手术Ⅰ期切除吻合是安全可取的术式,也是提高肿瘤Ⅰ期切除吻合的有效方法之一,更重要的是提高了患者术后5年生存率。

   参考文献

   1 郁宝铭.左半结肠急性梗阻的术式选择.临床外科杂志,2000,8:73-75.

   2 Mc Cregor JR,O'Dwyer DJ.The surgieal management of obstruction and perforation of the lefe colon.Surg Gynecol Obstet,1993,17:203-204.

   3 Naraynisngh V,Ariyanayagam D,Pooram S.Prmary repair of colon in-juries in a developing countey.Br J Surg,1991,78:319-320.

   4 夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术.中国实用外科杂志,1988,8:1-2.

   作者单位:164000黑龙江省北安市第一人民医院普外科


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