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支气管动脉栓塞术治疗急性大咯血的临床探讨

来源:INTERNET 作者:陈军 刘忠岐韩长春等 2005-8-4
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摘要: 【摘要】 目的 探讨支气管动脉栓塞术对治疗急性大咯血的有效性及安全性。 方法 38例急性大咯血患者,男20例,女18例,年龄26~72岁,平均49。咯血病史3天~28年。其中支气管扩张症28例,肺结核8例,原因不明咯血2例。...


  【摘要】 目的  探讨支气管动脉栓塞术对治疗急性大咯血的有效性及安全性。 方法  38例急性大咯血患者,男20例,女18例,年龄26~72岁,平均49.5岁。咯血病史3天~28年。其中支气管扩张症28例,肺结核8例,原因不明咯血2例。全部病例经选择性支气管动脉造影诊断,并用明胶海绵进行栓塞。 结果  本组病例大咯血均于栓塞术后即刻止血,其中37例随访6个月~7年未见复发。1例有严重B-P分流的肺结核患者,栓塞术后24h内,再次出现大咯血,虽经4次支气管动脉栓塞,终因咯血不止而死亡。本组病例均无严重并发症。 结论  支气管动脉栓塞术对治疗急性大咯血是行之有效的。但今后栓塞剂的选择有待于研究和改进。

   【关键词】  急性大咯血 支气管动脉 血管栓塞术

    支气管动脉破裂引起急性大咯血多由于支气管扩张症、肺结核、肺癌及肺脓肿等引起,以往内科保守治疗,但常难以控制。急性大咯血病人的死亡率极高,国外报告达50%~100%,因此必需采取紧急抢救措施。近年来随着介入放射学的迅猛发展,选择性支气管动脉栓塞治疗急性大咯血报告逐年增多,因其疗效确切,止血较彻底,而被临床广泛应用。现将我院诊治的38例急性大咯血病人资料,报告如下。

   1 资料与方法

   1.1 临床资料 本组38例,男20例,女18例,年龄26~72岁,平均年龄49.5岁。咯血病史3天~28年。其中支气管扩张症28例,肺结核8例,原因不明咯血2例。

   1.2 适应证的选择 (1)急性大咯血危及生命,暂时不具备手术条件者。(2)反复大咯血,内科治疗无效,肺功能低下,不宜手术切除者或其他原因不能手术的。(3)咯血经手术治疗后复发者。(4)拒绝手术治疗的大咯血病人。

   1.3 术前准备 (1)向病人及家属解释栓塞治疗的目的、过程及可能出现的并发症,请家属签字。(2)查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能。(3)做好造影剂、麻醉剂过敏试验。(4)选好剪刀,眼科手术用镊子及栓塞剂。

   1.4 方法 采用Seldinger技术,应用5F-Cobra导管,造影剂为60%~70%安基格拉芬及30%~60%的优维显,了解出血部位及范围,根据出血部位供血动脉的情况,选用1mm×2mm大小的明胶海绵碎块或1mm×10mm的明胶海绵条,于透视下缓慢入,严防逆流。再次造影见所栓支气管动脉完全闭塞。本手术准确定位供血动脉是栓塞治疗成功与否的关键。因为一些病变的咯血病灶不是支气管动脉供血或者多支支气管动脉供血,所以,应仔细检查相应的肋间动脉或锁骨下动脉等。

   2 结果

   2.1 支气管动脉造影表现 本组支气管动脉出血的表现与文献报告相同 [1] ,主要表现有:(1)支气管动脉增粗,扩张,迂曲30例(80%)。(2)出血区域支气管动脉增生呈网状、团块状,程度不一36例(94%)。(3)造影剂外溢,可呈小片状、点状及支气管腔内造影剂显影9例(23%)。(4)支气管动脉及肺动脉分流(B-P),分流4例10.6%)。本组出血左侧支气管动脉13例(34%),右侧支气管动脉20例(53%),双侧支气管动脉3例(8%),左右支气管动脉供干2例(5%)。

   2.2 治疗效果 本组38例栓塞术后均达到满意的效果,其中活动性大咯血为即刻止血。部分病人1周内少量咯血,以陈旧性为主,其中37例随访6个月~7年未见复发。1例肺结核后遗症大咯血患者,行SDA造影见有严重的B-P分流,栓塞后24h内,再次出现大咯血,虽然4次支气管动脉栓塞,终因咯血不止而死亡,这可能与只用明胶海绵栓塞有关。

   2.3 术后反应 本组32例出现胸闷和胸痛,无须特殊处置,一般于术后1~5天内自行缓解或消失。16例发热,多为低热。其中2例达39.5℃,咽部不适,吞咽疼痛及轻度困难3例,均发生于双侧支气管动脉栓塞患者,本组无脊髓、食管损伤等严重并发症。

   3 讨论

   支气管动脉栓塞术(BAE)治疗的对象是致命性大咯血和肺功能低下的病例,尤其是外科不能手术或切除前以暂止血为目的的病例。其适应疾病较广泛,有肺结核、支气管扩张症、肺部恶性肿瘤、原发性蔓状血管瘤、支气管动脉瘤、肺段隔离症、大动脉炎、白塞病及先天性心疾患。Zhang [2] 等报道止血效果短期至中期86%~91%,长期效果松本俊一 [3] 报道为27%~33%。止血困难及再咯血病例主要是肺癌,止血效果可达50%。严重性疾患特别是肺曲霉菌病菌和肺结核后遗症。因为肺组织与胸膜及横膈易发生粘连,导致支气管动脉以外的多种体循环动脉与肺血管吻合,成为咯血的责任动脉。另外明胶海绵容易自体吸收,虽然栓塞效果确切,但不是永久性的,尤其B-P分流量大的,塞栓部位也有可能再次贯通。因此,我们认为在实施支气管动脉栓塞术后,必须对原发性疾病进行有效的治疗,否则就很有可能再次复发。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的关键在于必须确切找到出血动脉。对于造影显示支气管动脉正常或改变轻微与大咯血程度不相符者,栓塞后应再次全面寻找可能出血的动脉,直到发现有明显出血改变的动脉为止,以免遗漏重要的出血动脉造成术后复发。如本组3例在栓塞一条扭曲、增粗的支气管动脉后,再次检查又发现一条更加迂曲。此点对于严重支扩、咯血病史长、大咯血严重者尤为重要。支气管动脉栓塞术的并发症有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、咽部不适、吞咽困难及食管溃疡等,通常无需特殊处理或对症处理均可缓解。最严重的并发症是脊髓损害,一旦操作很难治愈,残留严重的后遗症,即使支气管动脉造影显示不出脊髓动脉,也有可能导致脊髓操作,其临床表现为术后2~3h出现不同程度的急性横断性脊髓症状,如运动障碍、感觉障碍及括约肌功能障碍,其机制主要是造影剂毒性作用及脊髓缺血所致 [4] 。为了避免并发症的发生:(1)不要使用浸透压大的高浓度造影剂;(2)条件允许的情况下尽量选用非离子型造影剂;(3)采用DSA造影以减少造影剂的用量和浓度,减轻对脊髓血管的损害;(4)造影中要明确有无脊髓动脉的存在,一旦发现有脊髓前动脉分支显影,或停止栓塞或超选择性插管至其开口远侧,同时应选用较大颗粒明胶海绵进行栓塞;(5)当发现有B-P分流时应选用较大颗粒明胶海绵块堵塞瘘口,推注速度可稍快,以防止细小颗粒栓塞物随血流进入肺循环;(6)注入明胶海绵时应透视下缓慢注入,严防栓塞物逆流造成意外栓塞,特别是当支气管动脉分支高位时,更应防止逆流以免造成脑梗塞。本组咯组病例中,有2例原因不明,经平片、体层及CT和支气管动脉造影均无异常,不能提示出血原因及部位,Adelman [5] 称之为隐源性咯血。中村清一 [6] 称之为特发性肺出血。其发病机理考虑为有微小动脉瘤和末梢肺血管的B-P分流存在。

  一般情况下,咯血量超过100ml的十分罕见,通过保守治疗,可以治愈。支气管动脉栓塞术对急性大咯血的患者,可达到即时止血,只要栓塞彻底绝大部分患者可以治愈,今后期待经历更多的病例及必要的长期随访。

   参考文献

   1 郭秀宜,程钢.肺结核大咯血动脉造影术及支气管动脉栓塞术疗效分析,中华结核和呼吸杂志,1992,15:77.

   2 Zhang JS,Cui ZP,Wnag MQ,et al.Bronchial arteiograchy.and tran-scatheter emboliztion in the management of hemoptysis.Cardiovasc Inter-vent Radiol,1994,17:276-279.

   3 松本俊一,岸川高,工藤祥,はか.非肿瘤性疾患咯血に对する气管支动脉わよび体循环系统动脉栓塞术の效果;即时的およぴ长期成绩について.日本放射会志,1991,51:1027-1036.

   4 陈晓明,郭俊渊.支气管动脉栓塞术治疗大咯血,国外医学·临床放射学册,1990,2:76-79.

   5 Adelman M,Haponik EF,Bleeker ER,et al.Cruptogenic hemoptysis;clincail features,bronchoscopeic finding and natural history in67pa-tients.Ann Intem Med,1985,102:89.

   6 中村清一,巨樱子,中道雄,はか.病理组织学的に诊断し得た气管支动脉にする大量咯血の一例.日胸疾志,1996,34721-34725.
 
   作者单位:130011吉林长春吉林大学第四医院介入病房


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