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甲状腺手术危急并发症的临床分析

来源:中华实用医药杂志 作者:徐立新 徐 杰 王华芳 2005-8-4
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摘要: 【摘要】 目的 探讨甲状腺手术围手术期危急并发症的防治。 方法 对1990~2002年168例甲状腺手术中6例出现危急并发症的原因进行分析,探讨了急性呼吸道梗阻、术后大出血、甲状腺危象、严重心律失常等并发症的防治措施。 结论 甲状腺手术是一项风险大,变化快,有潜在危险的手术,术中、术后均可发生致命性危急并发症......


    【摘要】 目的  探讨甲状腺手术围手术期危急并发症的防治。 方法  对1990~2002年168例甲状腺手术中6例出现危急并发症的原因进行分析,探讨了急性呼吸道梗阻、术后大出血、甲状腺危象、严重心律失常等并发症的防治措施。 结果  6例痊愈。 结论  甲状腺手术是一项风险大,变化快,有潜在危险的手术,术中、术后均可发生致命性危急并发症,充分估计,重视围手术期处理,充分做好术前准备,术中精心操作,术后严密观察,对减少并发症的发生至关重要。

    【关键词】  甲状腺 手术 并发症
      
    【Abstract】 Objective To probe into the prevention and cure of the imminent complications of the enclosure operation on thyroid gland.Methods Analying the reasens why the imminent complications in six cases of the168operations on thyroid gland from1990to2002,and probing into the measures of preventing and curing the acute block of respiratory tract,large-scale bleeding after an operation,the emtical sltuation of thyroid gland and the serlous ar-rhythmia.Results The pationts in the six cases have been fully recovered.Conclusion The operation on thyroid gland is very risky,quickly changeable,latently dangerous,and the imminent deadly complications may happen both in and after the operation.After the full appraisal,it is extremely important to pay great attention to the disposal of the en-closure operation,make full preparations for pro-operation,undergo an careful operation and take an close observation after an operation to decrease the complication cases.

    【Key words】 thyroid gland operation complication

    我院自1990~2002年间,施行甲状腺手术168例,术后出现危急并发症6例,发生率3.6%,报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组6例,男2例,女4例,年龄42~61岁,分别在颈丛及针刺麻麻醉下行甲状腺大部切除术。

    1.2 并发症种类 (1)术中出现急性呼吸道梗阻2例,分别为喉部水肿1例,痰液堵塞,行气管切开1例。(2)术后大出血1例,甲状腺危象1例,严重心律失常2例。

    2 讨论

    2.1 急性呼吸道梗阻 急性呼吸道梗阻是甲状腺手术危急并发症,本组术中出现2例,1例因术中牵拉刺激导致喉头水肿,吸气性呼吸困难,给吸氧、氨茶碱、地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶雾化吸入,减轻喉头水肿,并应用抗生素,以防肺部感染,症状缓解。1例腺体切除后出现呼吸不畅,憋促,痰不易咳出,颈部肿胀明显,术后25h再手术,拆开缝线,无出血点,行气管切开,多量粘稠痰液吸出,症状改善。分析详细了解病史,对合并慢性支气管炎者,术前应积极治疗呼吸道疾病,此类病人,肺泡的损害及气道的炎性狭窄,是气道阻塞的病理基础。长期吸烟引起气道黏膜水肿及气管痉挛,可因痰液阻塞气道导致通气障碍,在麻醉和手术的刺激下引起气管痉挛的范围较广,常达细小气管,一旦发生死亡率较高 [1] 。因而对伴有呼吸系统疾病,巨大甲状腺肿,气管移位患者,应选择气管插管麻醉,气管插管是降低术中急性窒息的有效措施。

    2.2 术后大出血 术后大出血,血肿压迫气管变是导致呼吸道梗阻的重要原因,本组1例术后搬动病人时用力过猛,颈部扭曲,35min后突然出血约200ml病人无呼吸困难,给予砂袋压迫,观察无继续出血及呼吸不畅,考虑由于术中止血不严密,或血管结扎线脱落所致,感到术中、术后处理工作中任何一点粗心大意都会带来险情。术中仔细操作,甲状腺残面楔形切除,创面间断包埋,颈前肌群止血彻底。尽量避免大的创伤,充分暴露,避免强力牵拉而导致血管出血,放置胶管引流并保持道畅,因此术后给予止血药物,减少颈部的活动,以减少手术部位渗血,经常巡视患者,密切观察引流管内引流液的变化和患者血压、脉搏等情况。可及时发现,防止血肿压迫。

    2.3 甲状腺危象 甲状腺危象是甲亢病人最严重的并发症,多在12~36h内发生,本组1例,手术顺利,术后病情平稳,术后36h后病人出现烦躁不安,呼吸急促,心率136次/min,血压上升,出现高热,经静脉点滴碘剂,持续吸氧,物理降温及退热药物,镇静调整心率等,上述症状逐渐消失。笔者认为,充分的术前准备,选择合适的手术时机对于减少术后危象的发生至关重要,值得一提的是危象的发生并非术中挤压甲状腺,使甲状腺素大量入血所致,而与肾上腺皮质功能减退有关,因此若条件许可,应在术前药物控制稳定3个月后,再服用碘剂术前准备,这样可使肾上腺皮质功能相对恢复,其甲亢所致的多功能损害得以修复,使机体能耐受手术创伤,疼痛的刺激不致引起因肾上腺皮质激素分泌不足,诱发危象 [2] 。

    2.4 严重心律失常 恶性室性心律失常一旦发生,即危及生命,本组1例继发性甲亢,术后28h出现头晕、疲倦、四肢麻木、心悸、心律紊乱、频发室早、短阵室速、尖端扭转型室速。急查血钾2.1mmol/L,立即静脉给予利多卡因,静脉补钾,同时应用异丙肾上腺素改善传导。经补钾后转为窦性心律,及时复查血钾以使调节补钾的速度,后改用口服补钾,经对症处理后痊愈。分析正常饮食,不可能缺钾 [3] 。临床上对围手术期易导致低血钾的因素缺乏足够认识,甲亢病人在过多的甲状腺素影响下,各组织对儿茶酚胺的敏感度增高,麻醉和手术等引起应激反应导致血中儿茶酚胺增高,而儿茶酚胺使肝细胞摄钾增加,同时使血钾降低 [4] 。加之继发性甲亢易发生心肌损害,对电解质紊乱的耐受力降低,心室敏感性增高,易发生严重室性心律失常。在围手术期不可忽视血钾的监测,及时发现并补钾治疗。1例术后第3天出现心动过速,心率112次/min,体温正常,经治疗,症状持续1周后才缓解。分析合并冠状动脉供血不足病人,虽经术前准备,其基础代谢率降低,虽心血管症状缓解,但对手术的耐受较差,手术创伤可加重心脏负担和心肌耗氧量,使冠状动脉灌注减少,难以承受手术的打击和机体对甲状腺激素和血管活性物质对全身侵袭的应激反应,诱发心律失常 [5] 。心血管疾病对择期手术一直是潜在的危险因素,术前要对其病情做出充分的估计,审慎手术,方能扩大手术的适应证,提高手术的安全性,甲状腺手术是一项风险大,变化快,有潜在危险的手术,术中术后均可发生致命性危急并发症,充分估计病情,重视术前准备,术中精心操作,术后严密观察,采取行之有效的防治措施,对减少手术并发症的发生是至关重要的。

    参考文献

    1 沈美萍,武正炎.甲状腺机能亢进症术后并发症的分析.江苏医药杂志,1994,20(3):137.

    2 叶舜宾.外科学,北京:人民卫生出版社,1997,188-195.

    3 武正炎,孙则禹.内分泌外科学,南京:江苏科学技术出版社,1998,12-23.

    4 裘法祖.如何有效地避免甲状腺大部分切除术的术中术后并发症.普外临床,1986,1(2):158.

    5 李文惠.甲状腺手术呼吸道问题的处理体会.实用外科杂志,1993,13(6):345.

    (编辑子 萱)

    作者单位:215107江苏省苏州市东山地区人民医院


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