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全椎板切除加椎弓根螺钉固定治疗腰椎管狭窄症

来源:中华实用医药杂志 作者:马晓宁 孟凡青 景慎锋 2005-8-4
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摘要: 腰椎管狭窄症是临床常见的疾患,约10%~20%的病例需要手术治疗。手术方式多采用椎板切除、腰椎管成形等术式,但如何满意地解决充分减压与脊柱稳定性这一矛盾,尚无一致的意见,我们自1999年以来对腰椎管狭窄患者,采用全椎板切除加椎弓根螺钉同期内固定15例,平均随访3年以上,效果满意,现报告如下。内固定种类:D......


    腰椎管狭窄症是临床常见的疾患,约10%~20%的病例需要手术治疗。手术方式多采用椎板切除、腰椎管成形等术式,但如何满意地解决充分减压与脊柱稳定性这一矛盾,尚无一致的意见,我们自1999年以来对腰椎管狭窄患者,采用全椎板切除加椎弓根螺钉同期内固定15例,平均随访3年以上,效果满意,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组病例15例,男11例,女4例;年龄32~68岁,平均年龄48岁。狭窄节段:1个节段4例,2个节段8例,2个以上节段3例。狭窄类型:中央型4例,侧隐窝型5例,混合型6例。内固定种类:Dick钉8例,AF系统4例,steffee钢板3例,本组病例均经CT或MRI检查确诊。1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉,俯卧位,“C”臂X线机透视下定位,后正中纵形切口,将骶棘肌于骨膜下剥离后显露两侧椎板,切除棘突、椎板小关节内侧缘,扩大侧隐窝及神经根管,使神经根充分减压松动游离,有2~3mm的移动范围,若神经根增粗、苍白,可切开神经根外膜松解,探查该间隙的椎间盘,有突出者应一并摘除。在病变椎相邻上、下关节突外缘与横突中轴线水平的交点钉入导针,深约3~3.5cm。用“C”臂X线机透视,证实导针位置满意后,用丝锥扩大钻入孔,将椎弓根螺钉旋入,安装内固定器,调紧。将融合区去除骨皮质,打毛糙以备做植骨床。在髂骨棘上切取长骨条,架在横突间,硬膜用生物蛋白胶覆盖,负压引流,术后用抗生素5~7日。

    2 结果

    本组15例全部获得随访,随访时间2~4年,疗效评定标准:参照Nakai [1] 分级,分为优、良、可、差4级。优:症状、体征全部消失,恢复工作;良:症状、体征基本消失,不影响日常生活;可:症状、体征明显改善,减少工作及活动;差:症状、体征同前或加重。本组15例中,优8例,良5例,可2例。植骨融合情况:本组15例均获得骨性融合,1年内融合者6例,1~2年7例,2年以上2例。内固定松动1例,术后3年发生,手术取出,随访无明显症状加重。

    3 讨论

    腰椎管狭窄可分为先天性椎管狭窄及获得性椎管狭窄两类。临床上更为多见的是获得性椎管狭窄,两者基本病理变化相似,均包括有椎间盘退变,小关节增生,黄韧带及椎板增厚,其中引起症状的重要因素是来自椎管壁本身组织的病理性增厚。由于椎间盘变性,椎间隙变窄,黄韧带及后关节囊松弛,脊柱不稳,发生椎体假性滑脱,常在退变早期导致椎管腔狭窄。可见,脊柱的不稳与组织的广泛退变,在椎管狭窄的发生,发展过程中一直起着主要作用,手术目的主要针对脊柱与组织退变增生。全椎板切除术可以在很大程度上彻底减压,但术后可能发生或加重脊柱不稳,其后果是症状复发或加重,甚至发生脊柱滑脱。Vaccaro [2] 指出,在椎管减压的同时必须行植骨融合,若单纯施行减压,将会导致腰痛症状复发且远期效果差,有不少学者认为在融合术中施行有效的内固定,能提高融合率,是防止假关节形成的关键。在全椎板切除术充分减压的基础上,施行椎弓根螺钉内固定及融合,其目的就是针对了“不稳”与“增生”两个主要矛盾。“不稳”是导致腰椎管狭窄和术后症状复发的重要因素,我们认为:防止术后脊柱不稳是远期疗效的关键,而解除“增生”、充分减压是消除症状使得近期效果满意的关键。Zdblick [3] 的研究结果显示,接受内固定融合术的临床优良率达95%,骨融合率为86%,而非施行内固定融合术者临床优良率为71%,骨融合率为65%,据文献报道脊柱单节段后外侧植骨融合术时,不用内固定者,不愈合率为10%~15%,而3节段植骨者,不愈合率增至30%~40%,X线片上所显示的骨融合取决于是否使用节段性内固定。椎弓根螺钉内固定为三维,坚强、节段性固定,对脊柱活动度影响小,术后可早期下地活动,但任何内固定物植入后,均有其缺点,如感染、内固定物松动、折断等,本组1例3年后发生螺钉松动、退出,但未明显影响疗效。

    参考文献

    1 Nakai O,Ookawa A,Yamanra I.Congterm roentgenographiv and fccnc-tiond changes in patients sho were treafed with wide fenestration for cen-ftal lumbers stenosis.J Bone Joint Snrg(Am),1991,73:1184-1191.

    2.Vaccaro AR,Ball ST.Indications forins trnmention in degenerative lubr-ber Spind disorders.Drthopedics,2000,23:260-271.

    3 Zdeblick TA.Aprospective,randomized study of lumber fusion:prelimi- nary results.Spine,1993,18:983-991.

    (编辑若 木)

    作者单位:250200山东省章丘市人民医院


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