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心房颤动的治疗新进展

来源:中华实用医药杂志 作者:陈劲涛 郁晓明 2005-8-4
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摘要: 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一,其发生率是所有其他心律失常总和的2倍,并且其发生率及流行范围逐年增加 [1] ,发生于总人口的0。房颤分为阵发性(发作通常≤7天,能自行终止)、持续性(通常)7天,不能自行终止)及永久性(转复失败或不宜转复)房颤三类。房颤对患者的危害在于:(1)快速心室率如果长......


    心房颤动是临床上最常见的心律失常之一,其发生率是所有其他心律失常总和的2倍,并且其发生率及流行范围逐年增加 [1] ,发生于总人口的0.4%,在年龄大于60岁的老年人中,其发生率高达4% [2] 。房颤分为阵发性(发作通常≤7天,能自行终止)、持续性(通常)>7天,不能自行终止)及永久性(转复失败或不宜转复)房颤三类。房颤对患者的危害在于:(1)快速心室率如果长期持续,容易增加心脏负担,引起左室功能损害、心室腔的扩张、心力衰竭。(2)房颤时心房血流缓慢,容易形成心房内血栓,血栓栓塞是严重的合并症 [3] 。房颤过去多发生于风湿性心脏瓣膜病患者,近年来非瓣膜病房颤的发病率越来越高,其中没有器质性心脏病证据者不在少数。房颤的治疗是针对房颤本身对患者的危害,控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状。治疗方法有两种:(1)复律并维持窦性心律;(2)控制心室率同时抗凝治疗。一般情况下,对每一次发作并且持续时间短于24h的房颤,选用复律治疗(包括药物复律和直流电复律),这一选择已成为共识 [4] 。问题在于,对于持续性的房颤治疗原则数十年来都基于经验,并无权威性的临床试验数据支持 [5] ,由此而来,在房颤治疗方法上出现了至今无法统一的分歧。

    1 维持窦性心律

    对于房颤的患者,恢复并维持窦性心律能明显地改善血流动力学,提高左室射血分数和心输出量,降低血栓形成的风险和发生率,减轻心律失常的相关症状,并能减少抗凝药物的使用 [6,7] 。所以,多数医师将复律并维持窦性心律作为优于控制心室率的选择。这种方法适用于阵发性房颤和时间不超过半年的持续性房颤,目前,转复和维持窦律或预防房颤复发有药物、起搏、心房除颤器、射频消融等几种方法。 药物治疗是转复房颤和维持窦性心律的最常用方法,与其它方法相比疗效最肯定。常用药物为Ⅰa、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药,维持窦性心律最有效的药物包括奎尼丁、乙胺碘肤酮,或与施太可、异搏定、普罗帕酮联合使用。其中,胺碘酮是药物复律及维持窦律治疗中最安全而有效的药物 [3] 。房颤的非药物治疗也取得了一定的进展,但总的效果并不理想。基于房颤是心房存在多个折返子波的原理,Cox首创了迷宫术,迷宫术可以使一部分患者得到治愈,但其并发症发生率和死亡率高。有许多学者应用迷宫术或基于迷宫术的径线行心房内射频消融,射频消融的目的在于根治房颤。与治疗室上性心动过速和心房扑动相比,射频消融根治房颤操作复杂,风险大,复发率高,对于这样一种不危及生命的心律失常,现在还不宜作为临床常规治疗措施。也有学者根据冲动在心房间或房内传导缓慢,发生折返,导致房颤的理论,应用心房起搏技术或同时应用抗心律失常药物来控制房颤,但这种方法的确切临床效果和适用人群尚不明确。另外,有研究显示可植入复律除颤器(ICD),这可能是一种有发展前景的治疗方式。Stafford RS等随机抽取并分析了美国从1980~1996年间治疗的1555例患者,以了解美国在房颤治疗中医师的选择趋势。发现选择控制心室率治疗的相对人数从1980~1981年度的79%下降到1994~1996年度的62%;而选择复律治疗的人数则从1980~1981年度的18%虽一度下降到1992~1993年度的4%,但很快就上升到1994~1996年度的33%。这说明,在美国复律并维持窦性心律的治疗方法虽没有被广泛使用,但却正在逐步上升 [8] 。复律治疗的最大益处在于明显地改善心脏血流动力学,但这一疗法也存在潜在的危险,包括严重的致心律失常作用,可能引起导致危及生命的室性心律失常 [9] 。而且,用抗心律失常药物治疗房颤复发率很高,约50%以上的患者有复发倾向,所以,长期以来,许多学者也选用另一完全不同的治疗方案,那就是:控制心室率,同时抗凝治疗。

    2 控制心室率治疗

    这一治疗方案能避免抗心律失常药物引起的猝死。对于高龄病人、房颤持续时间超过24个月及存在严重心脏瓣膜病变、严重左室功能障碍的病人,控制心室率是一个较好的选择 [10] 。它可以减轻患者心悸的症状、提高运动能力 [9] ,但必须协同给予长期抗凝治疗,第一线用药包括:β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及地高辛。此外,胺碘酮也是一个安全的选择。抗凝剂可选用阿司匹林或华法令 [11] 。Jackson SL等 [12] 进行了500余病人的临床观察,认为华法令能明显降低中风的发生率,且仅有微小的出血并发症,而阿司匹林没有显示能减少中风的发生。Wyndham [13] 认为,在 治疗房颤时,治疗措施的重要性顺序应当是:预防血栓形成,控制心室率,复律并维持窦性心律。对于这样一种发生率逐年增加、致病因素多样的临床极常见的心律失常,到底应该采取什么样的治疗措施。从理论上推测,复律并维持窦性心律可能使心房的活动更符合生理状态,可能减少患者血栓栓塞的危险,并防止心室腔扩大;而控制心室率可避免抗心律失常药物引起的严重心律失常的可能,而且很少出现并发症,治疗费用相对低廉。那么哪种更具有优势呢?换言之,临床医师选择哪一种措施将使房颤患者获得最大的益处呢?近年来,世界各国科学家设计并进行了多次随机多中心临床对照研究。

    3 临床试验

    3.1 PIAF(The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrilla-tion)试验 Hohnloser SH [14] 比较了252例房颤患者,其中125例给予控制心室率治疗[A组],127例予复律治疗[B组]。发现在一年多的观察期中,两组患者的症状改善程度相同,生活质量也无明显区别。因药物副作用致治疗过程中换药的发生率是B组为高;而运动的耐受性是B组较好。

    3.2 RACE(Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)试验 持续性房颤的心室率控制与心脏电复律对比试验(RACE) [15] 为荷兰学者进行的多中心试验,该研究入选522例1997~1999年中住院的房颤患者,平均随访2.3年,其结果显示,主要终点(总死亡率或严重心血管事件)在随机入心室率控制组(256例)为17.2%,在心脏电复律组(266例)为22.6%,组间无统计学显著差异。两组的心血管死亡率分别为7.9%和6.7%;心力衰竭的发生率分别为3.5%和4.5%;出血并发症分别为4.7%和3.4%。有高血压的病人,电复律的结果显著较差,其总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症发生率(31%),显著高于心室率控制组的19%。RACE的主要研究者Crijns推测,直流电复律可能有某种特殊因素对高血压房颤患者有致血栓作用。Crijns指出,心室率控制不次于复律,它显然是一吸引人的干预对策,对于心房颤动复律后复发的高危病人,尤其应首先考虑选择心室率控制。

    3.3 STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)试验 STAF研究 [16] 是德国的一项前瞻性、多中心研究,200例患者最短随访时间为一年或发生了主要终点事件:各种原因导致的死亡,脑血管事件、中风、TIA、心肺复苏、外周动脉栓塞等。平均随访19个月,共发生19例终点事件,维持窦律组9例,控制心室率组10例。二级终点事件如:晕厥、出血、心力衰竭恶化、生活质量等无差异,两组唯一的区别是维持窦律组住院的比例大,时间长,主要原因为多次的转复窦律和使用抗心律失常药物。

    3.4 AFFIRM试验(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) [17]  心房颤动节律控制的随访研究(AFFIRM)是由美国国立健康研究所(National Institutes of Health,NIH)和国立心肺血液研究所(National Heart,Lung,Blood Institute,NHLB)共同资助的一项大型的临床试验,其主要目的是对治疗心房颤动的两种方案进行比较,该研究在美国和加拿大213个医疗中心进行,研究时间长达6年,先后入选了4060患者。2002年年底研究结束并公布了结果。美国心脏学会把Affirm研究评为该学会2002年十大研究进展。AFFIRM研究设计样本数为5300例,针对是人群是具有脑卒中危险的房颤患者,即年龄65岁以上或有其他一项脑卒中危险因子。具体的入选标准是:患者必须同时具备下列条件:(1)在过去6周内经心电图记录到有房颤发作,时间≥1h;(2)患者年龄≥65岁或虽然<65岁,但有1项或1项以上脑卒中危险因子如高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、短暂缺血发作,曾有脑血管事件,心脏彩超提示左心房≥50mm、短轴缩短率<25%(安装了起搏器或左束支阻滞除外),左室射血分数<40%;(3)在过去6个月内,房颤发作的持续时间总计≥6h,但接受过电复律或药物复律的患者除外;(4)房颤连续存在的时间必须>6个月,连续存在的标准是房颤发作间歇,即维持窦性心率的时间>24h。(5)在随机化之前,临床研究者根据临床和实验室检查判断,患者必须可以接受两种策略中任意一种的治疗;(6)根据病史推断,患者必须能够接受2种以上抗心律失常药物(或2倍剂量的胺碘酮)和2种以上的控制心率的药物。在随机化之前曾接受电复律或药物复律允许进入研究,前提是复律心须是成功的。复律成功的标准是:心律转复后,窦性心律维持≥1h。进入筛选的患者共7401例,符合标准进入研究的患者总计4060例,平均年龄为67.9岁,其中39.3%是女性,70.8%的患者合并高血压,38.2%的患者合并冠心病。其中,约1/3的患者存在不同程度的左房扩大;超过2/3的患者左室射血分数正常 [15] 。平均随访期为3.5年,最长随访期为6年。这是至今最大的关于房颤治疗的前瞻性评估。患者随机分组。控制心率组应用以下3种基本药物:地高辛(51%)、β受体阻滞剂(49%)或钙离子通道拮抗剂(41%);维持窦律组应用胺碘酮(39%)、索他洛尔(33%)和普罗帕酮(10%)。消融和起搏在需要时应用。控制心率组有85%~95%患者应用华法林,维持窦律组约70%应用。心律失常纠正后,恢复窦律并维持1个月者可停用抗凝药。平均随访5年发现,随时间延长,窦律者逐渐减少。维持窦律组62.6%为窦律,控制心室率组也有34.6%的患者为窦性心律。控制心率组80%以上患者在5年内成功控制心室率。AFFIRM研究的一级终点是所有原因引起的死亡。控制心率组死亡率为25.9%;维持窦律组为26%。维持窦律组的死亡人数比控制心率组多,但两组的总死亡率差异无显著性(P=0.08)。在某些亚组中,如不伴有充血性心力衰竭或合并有冠心病的老年患者,维持窦律组比控制心室率组具有更高的死亡危险率。两组间二级终点事件也没有差异,包括功能状态、生活质量,缺血性中风的发生率(分别为5.7%和7.3%),均没有达到统计学意义,但控制心室率组稍低。需要住院治疗的患者人数则是维持窦律组显著高于控制心室率组,这是AFFIRM研究结果中,两种干预措施间唯一有显著差异的指标。治疗观察过程中,维持窦律组中有不少病人转到另外一组进行治疗,证明了此前在学术界的一个结论:房颤病人在用药物进行心律转复治疗时往往不能耐受药物的副作用。AFFIRM试验结论是,在老年房颤患者中纠正房颤、维持窦律并未带来生存率的提高。老年患者控制心室率是首选治疗方针。 AFFIRM项目组负责人,心脏病学教授D.George Wyse认为,虽然统计学显示2组死亡率没有差异,但维持窦律组总死亡率增加,窦性心律本身应该是无害的,那么较高的死亡率可能来源于复律及用于维持窦律的抗心律失常药物。目前,课题小组正在对死因进行进一步的分析,以便对AF-FIRM的得出的结论有更深刻的理解。结语:心房颤动是一种临床很常见的心律失常,治疗方法的选择也有很大的差别。AFFIRM研究对象是年龄65岁以上或65岁以下但具有高中风危险的房颤患者,这也是其结论的适用范围。该临床研究的结论并不适用于每一个房颤病人,特别是年轻病人。在选择治疗方案时必须考虑以下因素:年龄、首次发病时间、持续时间、心脏功能、肝肾功能、基础疾病,是否药物依赖性房颤 [18] 。房颤治疗的个体化是极其重要的。

    参考文献

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    18 Sugi K.Pharmacological restoration and maintenance of sinus rhythm by antiarrhythmic agents.J Cardiol,1999,33Suppl1:59-64.

    (编辑日 强)

    作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院急诊科


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