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术后自控镇痛副作用回顾及对策

来源:中华实用医药杂志 作者:蒋 淼 唐兴龙沈泳坚 2005-8-4
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摘要: 【摘要】 目的 观察3年中术后病人自控镇痛(PCA)副作用发生率。 方法 3年间共作术后自控镇痛3848例次,静脉自控镇痛(PCIA)1094例次。硬膜外自控镇痛(PCEA)2754例次。手术结束按“负荷量5ml+持续剂量2ml/h+PCA2ml”模式给药,PCA锁定时间为30min。...


    【摘要】 目的  观察3年中术后病人自控镇痛(PCA)副作用发生率。 方法  3年间共作术后自控镇痛3848例次,静脉自控镇痛(PCIA)1094例次。硬膜外自控镇痛(PCEA)2754例次。手术结束按“负荷量5ml+持续剂量2ml/h+PCA2ml”模式给药,PCA锁定时间为30min。配方PCEA组为吗啡3~4mg、氟哌利多2.5mg,0.5%布比卡因20~25ml加生理盐水至100ml,PCIA组为芬太尼0.8~1.2mg或芬太尼0.4mg+曲马多300~500mg,氟哌利多2.5mg加生理盐水至100ml。 结果  各种副作用共发生1704例次,占44.28%。PCEA组尿潴留、腹胀发生率高于PCIA组(P<0.01)。择期与急诊手术间尿潴留腹胀无差异(P>0.05)。性别间尿潴留男性高于女性而腹胀女性高于男性(P<0.01)。运动神经阻滞女性高于男性(P<0.01)。恶心、呕吐急诊手术高于择期手术(P<0.01),择期手术PCEA高于PCIA(P<0.05)。 结论  术后PCA副作用发生率不低。合理的PCA方法,药物配方个体化、预防性用药、全程专人定时随访可减少甚至消除部分副作用。

    【关键词】  自控镇痛 副作用
 
    Review and countermeasure of postoperative PCA side effects

    Jiang Miao,Tang Xinglong,Shen Yongjian

    Department of Anesthesia,Affiliated Baoshan Hospital,Shanghai First People's Hospital,Shanghai200940.
   
    【Abstract】 Objective To observe the incidence rate of side effects of PCA during past three years.Methods During past three years we have used PCA for three thousand eight hundred and forty-eight patients.In the entire amount the number of PCIAwas one thousand and ninety-four and the number of PCEAwas two thousand seven hun-dred and fifty-four.The entire medicine mode for PCA was identical after operation followed by“load capacity5ml+continuerous dosage2ml/h+PCA2ml”and PCA locked time was30minutes.Group PCEA used morphine3~4mg,droperidol2.5mg,5%bupivacaine20~25ml with saline water diluted to100ml.Group PCIA used fentanyl0.8~1.2mg or fentanyl0.4mg+tramadol300~500mg,droperidol2.5mg with saline water diluted to100ml.Results There were one thousand seven hundred and four patients used PCA suffered from average side effects with percentage44.28%.The incidence rate of the retention of urine and the abdominal distention in group PCEA is higher then that in group PCIA(P<0.01).The probability of the retention of urine of male was higher then female and the probabili-ty of the abdominal distention was opposite(P<0.01),but there was no significant divergence between selected oper-ation and emergency operation(P>0.05).The probability of motor nerve block of female was higher than male(P<0.01).About the probability of nausea and vomiting,emergency operation higher than selected operation(P<0.01)and PCEA higher than PCIA(P<0.05)in selected operation.Conclusion The incidence rate of side effects of PCA after operation is not low.We can reduce or even eliminate part of side effects by reasonable methods,personal medicine,preventable dosage and individual timing interview.

    【Key words】 PCA side effect

    经过麻醉科医师的不懈努力,对镇痛方法以及药物配方的不断改进,也同时随着时间的推移患者认识的提高,使术后自控镇痛得到了患者的认同,尽管如此,其镇痛方法及用药过程仍存在一些难以解决的问题。本文就本院3年间术后自控镇痛病人的副作用作一回顾,以探求其处理对策。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本文共收集2001~2003年间术后自控镇痛(PCA)患者3848例,其中男815例,女3033例,年龄最小15岁,最大为85岁,平均为50.90±21.88岁。外科手术1822(胸部203例,上腹部829例,下肢及下腹手术790例),其中急诊手术405例;妇产科2026例,其中急诊手术621例次。静脉自控镇痛(PCIA)1094例次,硬膜外自控镇痛(PCEA)2754例次,见表1。

    1.2 方法 全部病人于手术结束后按“负荷量+持续剂量+PCA”模式给药,剂量分别为“5ml+2ml/h+2ml”,PCAL锁定时间为30min。采用韩国ACE医药有限公司提供的Auto Med2100连续镇痛输注泵。药物配方:PCEA为吗啡3~4mg或芬太尼0.6~0.8mg,氟哌利多2.5mg、0.5%布比卡因20~25ml加生理盐水至100ml,PCIA为芬太尼0.8~1.2mg或芬太尼0.4mg+曲马多300~500mg,氟哌利多2.5mg加生理盐水至100ml。于手术结束后按上述模式给药并有专人定时随访。

    表1 自控镇痛患者一般资料情况(略)

    1.3 观察与统计 (1)镇痛优良率统计;(2)患者满意度统计,凡导管、套管针脱落所致的失败不列为统计范围。(3)腹胀:术后排气时间超过48h有腹胀者。(4)嗜睡:为持续嗜睡可唤醒和不易唤醒者。(5)呼吸抑制:指呼吸频率<10bpm.SpO 2 <90%(吸氧时)。(6)其他副作用同样作详细观察统计,但对妇产科不作尿潴留统计。(7)统计:对所得数据用χ 2 检验统计处理,以P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 3年共做术后镇痛3848例,各种副作用共发生1704例,占44.28%。

    2.2 VAS评分镇痛优良例数为3416例,占88.78%,总满意度例数为3285例,占85.37%。

    2.3 各副作用间关系

    2.3.1 PCEA与PCIA 尿潴留发生率分别为157例(15.36%)、84例(10.50%),腹胀为383例(13.91%)、34例(3.11%),比较差异非常显著(P<0.01);恶心、呕吐为136例(4.94%),33例(3.02%),锥体外系28例(0.98%)、10例(0.91%),比较无明显差异(P>0.01);呼吸抑制、嗜睡发生于PCIA,发生率为12例(1.10%)和76例(6.95%);局部红肿、导管脱落、皮肤瘙痒、运动神经阻滞发生于PCEA,发生率为70例(2.54%)、214例(7.77%)、161例(5.85%)和323例(11.73%)。

    2.3.2 性别关系 尿潴留发生率男性高于女性,分别为135例(16.56%)、106例(10.53%),比较差异有非常显著性(P<0.01),腹胀女性高于男性为357例(11.77%)、43例(5.28%),比较差异有非常显著性(P<0.01);恶心呕吐、锥体外系、呼吸抑制、嗜睡、局部红肿、导管脱落、皮肤瘙痒,比较差异无显著性(P>0.05);运动神经阻滞发生率女性高于男性,分别为293例(12.77%)、30例(6.52%),比较差异非常显著(P<0.01)。

    2.3.3 择期与急诊的关系 尿潴留总体为179例(12.63%)、62例(15.31%),差异无显著性(P>0.01),但择期PCEA高于PCIA,为120例(14.81%),59例(9.72%)。比较差异有非常显著性(P<0.01),而急诊无差异:腹胀总体为287例(10.17%)、113例(11.01%),比较无显著差异(P>0.01),但择期PCEA和PCIA为263例(13.34%)、24例(2.82%),急诊PCEA和PCIA为103例(13.15%)、10例(4.12%),比较差异有非常显著性(P<0.01);恶心、呕吐总体为98例(3.74%)、71例(7.00%),比较差异有非常显著性(P<0.05),锥体外系、呼吸抑制、嗜睡、局部红肿、导管脱落、皮肤瘙痒、运动神经阻滞比较差异无显著性(P>0.05)。

    3 讨论

    术后PCA效果确切,患者镇痛效果基本满意,对患者术后顺利康复有着积极意义。笔者曾对术后PCA患者学历、认知程度作过分析,此次主要对PCA所产生的副作用作一回顾。最为理想的镇痛方式既可获得最佳的镇痛效果,又使副作用发生率降低到更低或无。但就目前为止很难达到上述要求。本组结果显示各种副作用发生率(1704/3848)为44.28%,这与蒋宗滨等 [1] 报道的硬膜外镇痛患者并发症发生率40.33%很接近,比例相当高,也间接提示各种副作用的发生与采用静脉或硬膜外镇痛方法关系不大,尽管个体发生率均在文献报告范围内。副作用的产生对患者而言是一种伤害,包括身心、肉体的伤害,对医生而言处理一个副作用要比安装一个镇痛泵更繁琐、更棘手,为此笔者认为降低术后镇痛副作用发生率是麻醉医生进行术后镇痛的一个重要问题,也是麻醉医生在PCA研究中的一个追求。本文PCA结果分析显示副作用发生率尿潴留、腹胀及恶心呕吐最明显。尿潴留主要发生在PCEA、男性和择期手术,腹胀主要在PCEA、女性和择期手术,恶心呕吐主要在急诊手术,而PCEA与PCIA间无差异,据报道,恶心呕吐的发生率约为20%~30% [2] ,但本结果显示只有4.39%,可能与药物配方中常规加入了氟哌利多有关。PCEA中运动神经阻滞(尤其是女性)、导管脱落发生率较多,分别占11.73%和7.77%,其中运动神经阻滞比相关文献报道偏高可能与药物配方中布比卡因的浓度较大有关。本文还观察到导管脱落、局部红肿与季节有关,多发生于夏季或许与活动大、出汗有关,而嗜睡、呼吸抑制发生在PCIA中,虽发生 率低,但后果较为严重,望引起临床医生及护理人员关注。为此笔者认为PCEA和PCIA在术后镇痛中各有利弊,不存在何种方法最为理想,而关键是在使用PCA前根据病史、性别、年龄、手术方法、并存疾病等综合考虑后决定何种方法及药物。PCA所致副作用处理临床研究较多,治疗效果较为理想。重视镇痛配方个体化,预防性用药是降低副作用的最好对策。如PCA中加入镇吐药有助于降低恶心、呕吐,而术后常规吸氧可明显降低呼吸抑制发生率,使用个体最低有效浓度的局麻药可消除运动神经阻滞,恰到好处的使用镇痛药和镇静药可降低、甚至消除PCA带来的嗜睡,而术后定时、专人、仔细随访可及时发现和处置。但有时加入的药物却可能带来新的副作用,例如为减少术后的恶心、呕吐而加入的氟哌利多导致少数人出现的锥体外系反应,有报道说氟哌利多和恩丹西酮的抗呕吐作用差异无显著性 [3] ,提示可以使用恩丹西酮作为PCA抗恶心、呕吐的配方。临床上处置副作用也存在一些误区。如:(1)尿潴留,导尿是最好方法,但绝不是唯一首选方法,且可增加感染机会。(2)呼吸抑制,临床医生都知道术后吸氧可降低呼吸抑制发生率,但有些医院临床重视不够。(3)有关PCA镇痛问题,有些麻醉人员术前谈话对患者解释的不清楚,或者是自己重视不够,使患者误以为使用后应该完全无痛,而无痛与镇痛之间还是有着本质的区别的,以致产生了一些纠纷等。总之,合理的PCA镇痛方法,药物配方个体化,预防性用药,全程专人定时随访将有助于减少PCA术后镇痛的副作用并能及时发现及时处理。本文对某些副作用发生率统计存在一定局限性,仅为临床医生提供一定的参考。

    参考文献

    1 蒋宗滨,秦科,黄艺文,等.病人自控硬膜外镇痛并发症的临床分析与处理.临床麻醉学杂志,2001,5:290.

    2 Pierre S,Benais H,Pouymayou J.Apfel's simplified score may favo-urably predict the risk of postoperative nausea and vomiting.Can J Anaesth,2002,49:237-242.

    3 Millo J,Siddons M,Innes R,et al.Randomized double-blind com-parison of ondansetron and droperidol to prevent postoperative nausea and vomiting associated with patient-controlled analgesia.Anaesthesi-a,2001,56:60-65.

    (编辑一 坤)

    作者单位:200940上海市第一人民医院附属宝山分院麻醉科
    上海市宝山区中心医院麻醉科


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