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脑脊液置换并椎管内注药治疗结核性脑膜炎32例临床分析

来源:中华实用医药杂志 作者:赵红念 王 东 杨玲艳 李 云 2005-8-4
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摘要: 【摘要】 目的 探讨脑脊液置换并椎管内注药治疗结核性脑膜炎的疗效。 方法 将确诊的85例病例分为常规治疗组(25例)、椎管内注药组(28例)和脑脊液置换并椎管内注药组(32例),比较三组之间的疗效。 结果 常规治疗组治愈率为52%。椎管内注药组治愈率为71。...


    【摘要】 目的  探讨脑脊液置换并椎管内注药治疗结核脑膜炎的疗效。 方法  将确诊的85例病例分为常规治疗组(25例)、椎管内注药组(28例)和脑脊液置换并椎管内注药组(32例),比较三组之间的疗效。 结果  常规治疗组治愈率为52%;椎管内注药组治愈率为71.4%;脑脊液置换并椎管内注药组治愈率为90.7%。三组之间的疗效差异有显著性(P<0.05)。 结论  在抗痨基础上采用脑脊液置换并椎管内注药治疗结核性脑膜炎临床治愈率高、病死率低及后遗症少,值得推广。

    【关键词】  脑脊液置换 椎管内注射给药 结核性脑膜炎 分析
   
    32cases clinical analysis of CSF replacement combined with intrathecal injection treating tuberculotic meningitis

    Zhao Hongnian,Wang Dong,Yang lingyan,et al.

    Department of Neurology,Affiliated Hospital of Dali College,Dali671000.
   
    【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of CSF replacement combined with intrathecal injec-tion on tuberculotic meningitis.Methods All diagnosing cases of tuberculotic meningitis were divided to routine group,CSF replacement group and combined with intrathecal injection group,and the effects on three groups were compared.Results The cure rate of routine group was52%.The cure rate of CSF replacement group was71.4%and that combined with intrathecal injection group was90.7%.The effects on three groups have distinct difference(P<0.05).Conclusion The death rate and sequelae of CSF replacement combined with intrathecal injection on tu-berculotic meningitis were fewer and relative high cure rates.It is worthy to spreading clinically.
   
    【Key words】 CSF replacement intrathecal injection tuberculotic meningitis analysis

    随着生活条件的改善,结核病虽然得到控制,但在少数民族地区,由于贫困、人口流动多、居住条件差,加之结核菌的耐药性,结核病的发病率仍高。而结核性脑膜炎又是结核病中一个严重可致死的疾病,成人死亡率为15%左右 [1] ,20%~25%可出现死亡及后遗症 [2] 。我们于1998年4月~2004年4月间对确诊为结核性脑膜炎的85例患者采用常规的抗痨和激素治疗,以及在此基础上加用脑脊液置换并椎管内注药治疗,获得较好效果,现对三组不同治疗方案的临床结果分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 对我院收治的85例患者依照史玉泉主编的《实用神经病学》经病史、查体及脑脊液检查、CT和(或)MRI确诊为结核性脑膜炎的患者随机分成常规治疗组、常规治疗基础上加椎管内注药组和常规治疗基础上脑脊液置换并椎管内注药组。全部病例入院时腰穿测脑脊液压力均大于200mmH 2 O。病程最短者1周,最长者3个月。常规治疗组:年龄18~69(平均42.3±5.6)岁,男16例,女9例;椎管内注药组:年龄20~71(平均43.8±4.5)岁,男17例,女11例;脑脊液置换并椎管内注药组:年龄18~65(平均41.8±6.2)岁,男18例,女14例。85例中存在有肺结核、椎体结核、腹膜结核、肾结核及肺部钙化灶共71例,占83.5%,三组临床表现特点及脑脊液的变化如表1、2所示。

    1.2 治疗方法

    1.2.1 常规治疗组 (1)常规应用抗痨药物:异烟肼0.6g/d,静滴每日1次;利福平0.45g/d,每日1次;链霉素肌注0.75g/d,每日1次,药物连续应用总量达60g后停药;吡嗪酰胺0.5g,每日3次给药,待脑脊液恢复正常后改为0.75g,每日1次,持续抗痨应用18个月。(2)使用激素:强的松30~50mg/d或地塞米松5~10mg/d,待中毒症状缓解、脑膜刺激征消失逐渐递减直至停药,疗程1~3个月。(3)对症支持处理:对高热、抽搐、颅内高压者给予相应处理并加强营养支持治疗。

    1.2.2 椎管内注药组 在常规治疗的基础上,腰穿成功后,行脑脊液测压,然后给患者椎管内注药:异烟肼50~100mg+地塞米松2.5~5mg,每周2~3次,直至脑脊液结果正常或接近正常并稳定3周以上。本组给予椎管内注药次数10~42次不等。

    1.2.3 脑脊液置换并椎管内注药组 在常规治疗的基础上行腰穿及测脑脊液压力,大于400mmH 2 O者立即给予20%的甘露醇脱水治疗,并缓慢(>10min)放出脑脊液10~20ml,然后注入生理盐水和异烟肼50~100mg+地塞米松2.5~5mg,注入量与所放出的脑脊液量相差5~10ml为宜,每周2~3次,直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上,本组治疗次数9~36次不等。

    1.3 疗效标准 治愈或基本治愈:临床主要症状消失,体征消失或明显好转,脑脊液检查恢复正常或接近正常。好转:临床症状明显减轻,脑脊液白细胞计数<50×10 6 /L,蛋白含量<1g/L。恶化:临床症状加重或出现新的临床病损,脑脊液检查无变化。

    表1 三组病例临床表现情况(略)

    表2 三组病例脑脊液检查情况(略)

    2 结果

     常规治疗组、椎管内注药组和椎管内注药并脑脊液置换组临床症状消失时间及脑脊液转阴时间比较见表3,三组治疗最后结果比较见表4。从三组患者的治疗结果比较看,常规治疗和在此基础上采用椎管内注药治疗以及CSF置换+椎管内注药治疗,在脑脊液蛋白恢复、细胞转阴时间、主要症状消失时间及脑脊液压力恢复正常时间上存在明显差异,后者明显优于前者,常规治疗组与椎管内注药组之间P<0.05,常规治疗组与CSF+椎管内注药组P<0.05。治疗结果三组之间差异有显著性(P<0.05)。

    表3 三组不同治疗方法脑脊液蛋白恢复及细胞转阴、主要症状消失时间比较 (略)

    表4 三组治疗最后结果比较 例(略)

    3 讨论

    结核性脑膜炎是一种严重、可致死的疾病,并且后遗症较常见,如何进一步提高治愈率、降低病死率、减少后遗症成为临床关注的问题。我们通过在常规抗痨和使用激素的基础上,采用脑脊液置换并椎管内注药治疗,可以提高治愈率、缩短病程和改善预后。究其原因可能是因为:椎管内注入地塞米松可以有效抗炎、减少渗出、预防蛛网膜粘连,同时对抗自由基,减轻脑水肿。而与异烟肼联合应用后,脑脊液的抗痨药物浓度进一步增加,使疗效增强。在常规抗痨的基础上给予CSF置换并椎管内注药后与常规治疗组相比可以看到无论是脑脊液蛋白恢复时间、细胞转阴时间、脑脊液压力恢复时间、还是主要症状消失时间与常规组比较均缩短,三者有明显差异(P<0.05)。从治疗结果来看,常规治疗组治愈或基本治愈率为52%,并椎管内注药组为71.4%,CSF置换+椎管内注药为90.7%,三组之间存在明显差异(P<0.05)。而出现后遗症及病死率常规组为12例(48%),椎管内注药组为8例(28.5%),CSF置换+椎管内注药组仅1例(9.4%)。结核性脑膜炎的患者,蛛网膜下腔有大量的炎性细胞,主要有单核细胞、淋巴细胞及中性多型核白细胞,并且有纤维蛋白渗出物,引起脑膜广泛的慢性炎症,易侵犯脑神经及阻塞脑脊液的循环通道,引起脑积水、颅内压增高,可发生脑疝 [1,2] 。采用脑脊液置换后,既减少了脑脊液内蛋白的含量及炎症细胞,又稀释了脑脊液量。同时在脑脊液置换时,脑脊液的出量与生理盐水的进量相差5~10ml又有效地降低了颅内高压。国内杨玉先等 [3] 认为颅内压>350mmH 2 O者禁用脑脊液置换,以防脑疝形成,而我们在脑脊液置换治疗中,32例患者中脑脊液压力>400mmH 2 O有18例(56.2%),在脑脊液置换的同时应用甘露醇治疗,无1例脑疝发生。避免了在治疗结核性脑膜炎时使用椎管内注药并充氧治疗带来的副作用 [4] 。本组32例的治疗中仅有3例有双下肢麻木感,均在腰穿结束半小时后,推测是脑脊液置换时个体差异引起。

    综上所述,在严格掌握操作规程、有效防止脑疝形成的措施下,在使用抗痨药物和激素的基础上,加用脑脊液置换和椎管内注药的综合性治疗是治疗结核性脑膜炎的一种行之有效和较为安全的方法,较传统的抗结核治疗方法能进一步提高治愈率,降低病死率,缩短住院时间和病程,改善预后和减少后遗症,值得临床推广应用。

    参考文献

    1 史玉泉.实用神经病学,第2版.上海:上海科学技术出版社,1994,412-413.

    2 汤洪川,包新平,曹起龙,等.实用神经病诊断治疗学,合肥:安徽科学技术出版社,2000,339-342.

    3 杨玉先,赖善国,李水冰,等.脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎疗效观察.现代诊断与治疗,2003,14(2):82-84.

    4 黄怀宇,朱公悦,丁莉,等.重症顽固性结核性脑膜炎脑脊液置换椎管内注药充氧疗法的初步探讨.中国实用内科杂志,1998,18(2):101.

    (编辑黄 杰)

    作者单位:671000云南省大理学院附属医院


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