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粘连型结核性腹膜炎的诊治进展

来源:中华实用医药杂志 作者:王亚军 王雅芳 2005-8-4
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摘要: 结核性腹膜炎是浆膜结核之一,它是由结核菌引起的腹膜感染,是临床上较常见的腹膜炎。多见于青少年,尤其是20~40岁之间,随着年龄的增长,结核性腹膜炎的发病率逐渐下降,性别差异女性略多于男性。结核性腹膜炎根据其病理解剖主要特点,可分为渗出、粘连和干酪三型,以粘连型为最多见。 1 发病机制 结核菌可以通过......


  结核性腹膜炎是浆膜结核之一,它是由结核菌引起的腹膜感染,是临床上较常见的腹膜炎。多见于青少年,尤其是20~40岁之间,随着年龄的增长,结核性腹膜炎的发病率逐渐下降,性别差异女性略多于男性。结核性腹膜炎根据其病理解剖主要特点,可分为渗出、粘连和干酪三型,以粘连型为最多见。下面结合近几年来的文献报道谈谈我们对该病的诊治体会。

  1 发病机制
    
  结核菌可以通过以下途径造成腹膜腔的结核性感染:(1)腹膜腔的结核灶如肠结核、肠系膜淋巴结核等直接蔓延至腹膜;(2)腹腔邻近脏器的结核菌由淋巴引流至腹膜腔;(3)肺部或其它部位的结核病灶内的结核菌入血后,经血行播散,引起腹膜感染。粘连型结核性腹膜炎的主要病理改变为腹膜及大网膜肥厚,以及有比较广泛的粘连,尤其在原发结核病灶处更为明显,可以形成腹腔脏器广泛粘连,包括肠系膜、网膜、肠管和内脏相互粘连,粘连后的团块固定于腹后壁或腹前壁,大网膜蜷裹,肠系膜短缩,肠曲常因受压和束缚而发生肠梗阻。本型常由渗出型腹水后形成,也有的开始就以粘连为主。

  2 临床表现与诊断
    
  除一般结核中毒症状外,可有腹痛、腹胀、恶心与呕吐。另外,由于病人病期较长,呈慢性消耗,体质比较消瘦,可有轻度或中度贫血。常出现不同程度的肠梗阻症状,且易反复发生,诸如阵发性腹痛,甚至严重的绞痛,呕吐可较重。可有少量腹水,也可没有腹水,因而腹水征不明显,或者没有腹水征。腹部呈舟状,当有肠梗阻时可见肠型、蠕动波。由于肠管充气,腹部可以胀满。触诊全腹呈揉面感,有不甚明显的腹部压痛,肌紧张不显著,可在不同部位扪及不同大小的包块,包块多在脐周或右下腹,造成两侧腹部不对称。
   
  叩诊时有固定的实音区,当腹部明显胀满时,叩诊鼓音很明显,但在鼓音区内仍可有实音区,且不随体位的变动发生移位。这种情况是由于大量纤维素沉着,腹腔脏器粘连,淋巴结肿大等融合一起所致,或因粘连后形成某一局部少量腹水所致。听诊肠鸣音可亢进,甚而可出现气过水声,当肠管过度胀气时,肠鸣音可减弱,合并肠麻痹时,肠鸣音可消失。X线检查有时可表现有腹膜外其它部位结核,腹平片有时可见腹腔内有斑点状或结节状钙化影,梗阻者可呈现多个液平面,肠管排列紊乱。腹部B超和CT检查可发现腹水和局部包裹性积液,腹膜增厚或网膜卷缩、粘连形成的团块征象。超声诊断符合率可达80%左右 [1] 。腹穿可抽出草绿色液体,有肠穿孔时可呈绿色的混浊液体或淡黄色肠液。
    
  3 治疗
    
  粘连型结核性腹膜炎的治疗大致包括全身支持疗法,抗结核治疗,对症处理及外科手术治疗几个方面。
   
  3.1 全身支持疗法 对于一般状态较好,仅有发热、腹胀、消化不良的病人,可予易消化的半流质饮食,消化道症状一旦减轻,即可给予高热量、高蛋白质饮食。可增强体质,增加抵抗力。可给予含纤维素较少、富有蛋白质与维生素的高热量半流质饮食。含纤维素较多的食物能增加肠蠕动,可诱发肠梗阻。不能进食的病人,应输液,补充足够的液体和电解质。极度衰弱的严重贫血者,应进行小量多次输血,使机体的一般状态能迅速得到改善。
   
  3.2 抗结核治疗 抗结核物的使用应该按着合理化疗的原则进行。所谓合理化疗的原则,就是指用药要做到“早期、规律、适量、联合、全程”,在这一原则的指导下,制定具体的化疗方案。现多采用2SHRZ/10HRE等联合治疗。
   
  3.3 手术治疗 本病无肠梗阻症状者,可通过采统抗结核化疗,支持及对症治疗而治愈。出现肠梗阻者,除化疗外,往往需要手术,而且要争取时间,以免延误手术时机。
   
  3.3.1 手术治疗指征 (1)粘连型结核性腹膜炎并发急性或慢性肠梗阻,经非手术疗法不能缓解或反复发作。(2)不能排除肠绞窄、肠坏死。(3)特殊类型的慢性完全性或不完全性肠梗阻,有营养障碍,应尽早手术解除纤维板压迫,否则将因体力消耗而失去手术治疗机会。(4)粘连型肠梗阻有腹内肿块,经非手术疗法无效者。(5)不能除外腹腔内的恶性肿物时,经过一定的检查后应尽早剖腹探查 [2] 。(6)有腹壁瘘管经久不愈者。
   
  3.3.2 手术方法 一般应根据病变情况、粘连范围和程度选择手术方法。对于紧密粘连剥离困难者,宁可牺牲腹膜,确保肠管浆膜完整,并要注意避免损伤肠系膜血管。常用的术式有:(1)粘连分离术、肠折叠术、捷径吻合术、肠切除及肠造口术。(2)纤维板剥脱加病灶清除术。(3)在形成腹壁瘘时,可切除瘘道,对腹腔内的脓腔行病灶清除。(4)在形成粪瘘时,可切除病区腹壁的瘘道,修补肠管的穿孔,或切除病区肠管 [3]。(3)无论采用何种手术方法,术后都应该继续加强全身支持疗法,联合抗结核治疗。
    
  参考文献
    
  1 王炳煌,李立.结核性腹膜炎的诊断与治疗.普外临床,1994,3:163.
   
  2 钱群.结核性肠梗阻临床分析.腹部外科,1997,3:109.
   
  3 谢惠安.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,2000,374.
    
  (编辑石 林)

  作者单位:162650内蒙古呼伦贝尔市第二医院普外科 


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