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无创面罩机械通气治疗重度呼吸衰竭的临床价值

来源:中华实用医药杂志 作者:左扬松 沈文沂 2005-8-3
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摘要: 有些重度呼吸衰竭患者或家属不愿接受有创机械通气进行治疗。为了帮助病人渡过危险关,我们在近年遇到类似患者时,先试用无创面罩机械通气(MV)救治,取得明显效果,现总结报道如下。1 资料与方法 21例重度高碳酸血症呼衰患者,均有失代偿性呼吸性酸中毒[动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )80mmHg(1mmHg=0。阻塞性睡眠......


  有些重度呼吸衰竭患者或家属不愿接受有创机械通气进行治疗。为了帮助病人渡过危险关,我们在近年遇到类似患者时,先试用无创面罩机械通气(MV)救治,取得明显效果,现总结报道如下。

  1 资料与方法

     21例重度高碳酸血症呼衰患者,均有失代偿性呼吸性酸中毒[动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )>80mmHg(1mmHg=0.133kPa),pH<7.35],年龄56~85岁,平均年龄(74.1±8.5)岁,80岁以上者7例,慢性阻塞性肺疾病急性加重期13例。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征2例,一侧肺切除术后和脊柱后凸畸形各2例,一侧毁损肺和格林-巴利综合征各1例,符合有创MV标准。因高龄、慢性肺胸疾病终末期和(或)全身情况差,患者本人或家属对气管插管拒绝或犹豫。征得患者和(或)家属同意后,用进口塑料气垫或国产硅胶膜口鼻面罩接双水平气道正压通气(BiPAP)或大型多功能呼吸机给予MV治疗,前者用S/T模式。吸气正压(IPAP)或PSV从6~8cmH 2 O开始,呼气正压(EPAP)或PEEP从3~4cmH 2 O开始,根据患者生理需求和耐受程度逐渐上调IPAP(或PSV)至15~20cmH 2 O,EPAP(或PEEP)在4~6cmH 2 O,控制吸入氧流量或浓度使动脉血氧饱和度略高于90%。病情好转后逐渐下调参数,间断延长停机时间、并转为鼻导管吸氧,直至完全撤离。床边专人管理,帮助清醒患者咳痰等,备纤维支气管镜(简称纤支镜)和插管器材。呼吸频率(RR)过慢(<10次/min)或触发不良时加用尼可刹米并使RR在25次/min以下。16例患者于面罩通气当日或次日放置胃管以利鼻饲和防治误吸、上消化道出血与胃胀气。测定动脉血气(pH、PaCO 2 和PaO 2 )。

    统计学处理:组内比较用配对样本t检验,组间计量资料比较用独立样本t检验,计数资料用四格表精确检验法。

  2 结果

  21例患者中15例病情稳定脱机后从重症呼吸监护病房(RICU)转入普通病房(成功组,成功率71.4%),除2例COPD患者因肺功能极差需继续在普通病房间歇面罩MV和1例1周后因肺部再感染病情加重死亡外,其余12例(57.1%)出院。6例面罩MV失败(失败组,失败率28.6%),患者中4例死亡(RICU病死率为19.0%)。失败组中,1例格林-巴利综合征和4例COPD动脉血气一度改善,前者第41天因并发肺部感染和血气恶化行气管切开,因原发病不治死亡,4例COPD患者均反复出现痰液阻塞,1例经气管插管抢救成功,其余3例家属放弃抢救死亡,另1例OSAHS,极度烦躁无法面罩MV后改气管切开,好转出院。成功组与失败组间通气前以及通气后4h内血气检测值和RR皆无统计学差异,但24h后失败组上述指标趋于恶化。成功组与失败组间年龄[(73.7±8.4)岁对(74.3±8.9)岁]和神志不清所占比例(8/15对3/6)相近(P均>0.05);既往用过鼻(面)罩(10/15对1/6)、支气管痉挛(7/15对2/6)、急性左心功能不全(6/15对1/6)、和肺炎(5/15对0/6)成功组较多,急性肾功能衰竭(1/15对1/6)、上消化道大出血(0/15对1/6)和明显躁动不安(0/15对1/6)失败组较多,但因例数较少,差异均无显著性(P均>0.05);4例痰液堵塞均在失败组(P=0.002)。

     3 讨论

  近年来经鼻(面)罩MV已广泛应用于治疗COPD急性加重等所致轻中度呼吸衰竭,但在重度患者中的应用需慎重。本组21例重度呼吸衰竭患者,通气前pH和PaCO 2 均值分别为7.24和103mmHg,因患者病情及根据家属意愿,无法立即进行有创MV,故试用面罩MV。结果RICU抢救成功率高达71.4%,RICU病死率为19.0%,并使57.1%的患者康复出院,与Meduri等的报道相似。本组患者抢救成功率较高的原因主要有:(1)COPD和胸廓畸形等所致HRF发展相对缓慢,允许患者自身代偿,21例患者中,13例通气前PaCO 2 在100mmHg以上,但所有患者pH值均在7.15以上,对人体相对安全;(2)呼衰患者PaCO 2 >80mmHg时,后者与肺泡通气量呈陡直的线性关系,只要通气量轻度增加,PaCO 2 即显著下降,pH也因此改善,且依COPD等所致呼衰的MV目标,面罩MV容易满足上述要求;(3)选择合适面罩与呼吸机、根据患者病情及不同阶段的呼吸生理需求设置 适当的MV参数并及时防治相关并发症。本组资料还显示,即使在面罩MV失败组,其最初(4h内)的血气变化也有改善,此可为临床寻求有创MV提供一定的有利条件。总之,本组资料表明如果面罩MV使用得当,其对COPD等所致的重度呼衰也有显著疗效,不失为治疗不愿用有创MV患者的有效替代手段。    

  作者单位:223400江苏省涟水县人民医院 

    (收稿日期:2004-08-30) (编辑日 强)


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