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胸腔积液的鉴别诊断分析

来源:中华实用医药杂志 作者:张亚茹 2005-8-3
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摘要: 胸腔积液是指脏层胸膜及壁层胸膜之间的积液。可以由多种疾病引起的,而在多种疾病中,如何识别是哪一种疾病引起的,临床医生首要熟悉哪些疾病可在胸腔引起积液。掌握其要点,然后进行鉴别诊断。现将常见的胸腔积液鉴别诊断分析归纳如下。...


  胸腔积液是指脏层胸膜及壁层胸膜之间的积液。可以由多种疾病引起的,而在多种疾病中,如何识别是哪一种疾病引起的,临床医生首要熟悉哪些疾病可在胸腔引起积液。是漏出液还是渗出液?病人的临床症状有何特征,然后再结合病史、症状、体征和其他各项检查结果进行综合分析。掌握其要点,然后进行鉴别诊断。现将常见的胸腔积液鉴别诊断分析归纳如下。

  1 胸腔积液阴影的分类

  1.1 感染性胸腔积液
   
  1.1.1 结核性渗出性胸膜炎 青年多见,临床上先有发热、然后胸痛、呼吸幅度大时更加剧。有时并有刺激性干咳、气短、潮热、盗汗等。胸片检查见一侧胸腔呈现高低不一密度阴影,上缘可出现反抛物线性阴影,大量积液时心脏和纵隔常向健侧移位。胸水检查结核抗体阳性率较高,李凡它氏反应较高。胸水检查:比重在1.018以上,淋巴细胞为主,蛋白质多大于40g/L。胸水培养有时可获阳性结果。结核菌素试验多呈阳性反应。
   
  1.1.2 非特异性感染性胸膜炎 多见于细菌肺炎,并发胸腔积液,常见先有急性起病的肺炎症状、经抗生素治疗后发热不退或热退后又上升。开始并胸痛、咳嗽,经胸穿刺,细胞数在10000/mm 3 以上,其中中性粒细胞占多数。而胸水培养有效致病菌生长,可帮助诊断。

  1.2 肿瘤性胸腔积液

     1.2.1 恶性肿瘤性胸腔积液 占肿瘤性胸腔积液的40%;从肿瘤的类型上看,腺癌并发胸腔积液较多见。早期淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水,查找脱落细胞可协助诊断。目前临床上常见为肺癌直接侵犯或转移胸膜所致。以45岁以上中老年多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。胸水呈血性、量大、增长迅速。胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。

  1.2.2 恶性淋巴瘤性胸腔积液 不常见。

  1.3 结缔组织疾病引起胸腔积液

     1.3.1 风湿性胸腔积液 是急性风湿热表现之一。临床上少见,青年女性多,可单侧或双侧。其他原因的胸腔积液,如血性胸腔积液多见于恶性肿瘤、外伤、有时也见于结核。另外漏出性胸腔积液、静脉回流受阻。见于充血性心力衰竭、肾病综合征、低蛋白血症等。肝硬化的胸腔积液多并腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧。可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多并全身水肿。如不符合上述症状特点或并发发热、胸痛等,应行诊断性胸穿。

  1.4 胸腔积液的鉴别诊断方法

     1.4.1 详细询问病史对确立诊断很有价值,症状的有无对鉴别诊断非常重要。例如:有发热并结核症状,仍考虑为感染性胸腔积液一类。但经各种抗菌素药物治疗仍不退热,则要考虑到结缔组织性疾病可能。有胸膜积液无发热症状则要考虑到肿瘤可能或其他原因引起。另外,痰的性质如长期咳血痰并有胸腔积液,往往是肺癌合并胸腔积液可能。长期与肺结核患者接触,并有发热、气短症状的胸腔积液,应想到结核性胸腔积液的可能。
   
  既往史:如原有肺结核病史,病变广泛,近来出现胸腔积液,提示结核性胸膜炎。如近年来患有乳腺癌,新出现胸腔积液,应想到乳腺癌转移性胸腔积液。
   
  1.4.2 体征 肺部听诊患侧闻及明显湿罗音,说明有感染或心衰。如并有胸腔积液应提示感染性胸腔积液。如全身浅部淋巴结肿大并纵隔淋巴结肿大,提示恶性肿瘤引起胸腔积液可能性大。

     1.4.3 实验室检查 痰液检查,如痰内多次找到结核杆菌,提示结核性胸膜炎可能性大。痰内找到癌细胞,提示癌性胸腔积液。胸腔检查:根据胸水比重、细胞数、蛋白定性、李凡它氏反应、结核抗体均有助于鉴别诊断。
   
  1.4.4 胸片特征 胸腔积液同时有肿块影,应想到肺癌引起胸腔积液。胸腔积液并广泛条索状及片状阴影,提示结核性可能性大。

     1.4.5 诊断性治疗 如病因不明,临床上考虑某病的可能性大,而在短期内应用有效药物如认为结核性胸腔积液、大量联用结核药物可达到鉴别诊断目的。肺CT检查、活组织检查、纤维支气管镜检查,均有助于诊断。
    
  2 讨论
    
  细菌性疾病如肺炎球菌肺炎,大多并有胸膜纤维蛋白渗出约10%,可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。起病急,胸液多发生于肺炎同侧,若肺部有结核病变则为结核性。病原不明的渗出性胸膜炎,绝大多数是结核性的。肿瘤疾病侵犯胸膜引起者胸液的性质大多是血性的,红细胞常超过10万/mm 3 。虽然引起胸腔积液的原因很多,要做出正确诊断,应靠病史、症状、体征、化验、胸片、诊断性治疗及各项检查综合分析求得。    

  作者单位:130500九台吉林省结核病院内科 

    (收稿日期:2004-09-26) (编辑晓 亮)


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