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肺内X线所见播散病变的鉴别诊断

来源:中华实用医药杂志 作者:颜培平 周传骥 2005-8-3
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摘要: 肺部X线检查常见到一些播散性病变,而这些播散性病变的影像学鉴别较为困难,所以影像科医生必须熟知常见肺内播散性疾病的X线征象,根据不同疾患和各治疗阶段肺内X线征象播散性病变约有20类、120余种,但比较常见的有四大类,即炎症、恶性肿瘤、职业病、网织内皮系统和肺结缔组织病(胶原疾病),其中炎症和恶性肿瘤......


   肺部X线检查常见到一些播散性病变,而这些播散性病变的影像学鉴别较为困难,所以影像科医生必须熟知常见肺内播散性疾病的X线征象,根据不同疾患和各治疗阶段肺内X线征象播散性病变约有20类、120余种,但比较常见的有四大类,即炎症、恶性肿瘤、职业病、网织内皮系统和肺结缔组织病(胶原疾病),其中炎症和恶性肿瘤最常见。

  1 常见的肺部播散性疾病

    肺是由肺实质(肺泡系)和肺间质(肺泡间隔)所构成,肺间质内有血管、淋巴管、毛细支气管支架等组成。肺实质由不同管径的毛细支气管相沟通,周围有着丰富的血管、淋巴管,熟知肺部解剖学是认识各种播散性疾病的基础,对于病理改变及X线征象具有重要的意义。肺内播散性病变从类型、侵犯部位及病理改变大致可分为以下几种。

    1.1 炎症和非特异性疾病 常侵及毛细支气管及肺实质如肺部各种炎症、肺结核等。

    1.2 恶性肿瘤、职业病 恶性肿瘤由于癌性浸润多沿血管和淋巴管走向而引起淋巴管炎,尘肺、含矽尘粒的吞噬细胞通过肺泡壁进入肺泡周围组织,沿肺内淋巴系统向肺门淋巴结引流,造成淋巴管炎,最终形成增生性纤维变。

    1.3 网状内皮系统和胶原疾病 病变的早期在其周围有少许纤维性变,主要是各种细胞的浸润,以组织细胞为主,伴有少量巨细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和多形核细胞,多沿毛细支气管、淋巴管、血管侵及肺间质、胸膜下小叶间隔。胶原性疾病侵及肺部也没有特征性,主要是成纤维细胞增生、类纤维蛋白变性,结缔组织的炎性改变和小动脉病变,侵及肺实质、肺实质的粘液性水肿,肺泡壁坏死等。

  2 各种肺内播散性病变的X线特征

    2.1 肺内炎症 一般为沿支气管肺泡浸润,X线征象为沿肺纹理走行的大小不一的斑点状、片状阴影,变化快,多见于两肺的内中带及中下肺野。

    2.2 肺结核 血行播散型肺TB,X线征象为两肺中上野散在斑片状模糊阴影,上部阴影较下部浓,形成上部陈旧,下部较新的斑片,点状阴影,急性粟粒性肺结核呈“三均匀征”,即阴影大小均匀、分布均匀、密度均匀,伴有严重的临床及中毒症状。

    2.3 恶性肿瘤 以癌症多见,转移癌次之,原发性癌和转移性癌均可见癌性淋巴管炎,X线征象为条索状阴影伴有结节性病灶或棉絮状阴影,边缘不清。

    2.4 职业病 以矽肺较常见,当粉尘吸入肺内,被肺泡上皮细胞所吞噬,后者逆行至淋巴结,X线征象为肺内结节状阴影,肺纹理增重、增浓,肺门淋巴结肿大,可有明显的粉尘接触史。

    2.5 网织内皮系统病 慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病同时合并感染时多见,病变可同时侵犯肺实质和肺间质,X线征象为肺门阴影增大,纵隔阴影增宽,自肺门处沿肺纹理分布走行的放射状模糊阴影,病变多为一侧或两侧,通常不对称,侵犯胸膜者可出现少量胸腔积液。

    2.6 肺结缔组织病 以播散性红斑狼疮、多发性动脉炎、风湿、类风湿性肺炎常见,硬皮病、皮肌炎、坏死性肉芽肿次之,X线征象呈多样性,多为局限性片状肺炎和间质性肺炎,也可显示为两肺广泛的炎变,这些征象并非是特征性,如在没有心衰、肺水肿的病人,肺部的上述炎性改变经抗生素治疗没有明显的疗效,经使用大量激素疗效显著时,可考虑为风湿性肺炎。红斑狼疮时由于淋巴管炎、血管周围炎,肺纹理显著增强,并有多发病灶,另一特征性改变为膈肌升高和胸腔积液,一般为双侧性,积液较少,但在临床上起病急,病程慢,可为周期性缓解(2~6个月,有时可达1~2年,或更长)。

    3 如何根据肺内X线征象分析播散性病变

    3.1 首先要注意区别以支气管炎为主的肺实质性变 以淋巴管走行蔓延为主的和以血管走行为主的,以及沿毛细支气管分布走行的肺泡系病变。沿支气管走行分布的X线征象表现为肺纹理增粗、伸长及多发的斑片状、粟粒状、 小结节状阴影;以淋巴管走行蔓延的病变X线征象表现为弥漫的网格状阴影或粗乱的索条状阴影,网格和索条状阴影周围伴有粟粒状阴影;以血管走行的X线征象表现为肺纹理增粗、伸长、两肺散在结节状阴影。

    3.2 认真审视、仔细观察肺内播散性病变的动态改变 炎性病变变化快、吸收快、抗生素治疗短期内吸收或完全消失;癌性播散性病变逐渐加重,阴影边缘变模糊,小阴影相互融合成大片状、棉絮状、结节状阴影,晚期可有血性胸水;职业性尘肺临床上可有粉尘接触史,肺内播散性病灶进展缓慢,阴影变化亦慢;胶原性病变病程较长,肺内播散性病变多呈周期性变化,增多或减少;网织内皮系统疾病肺内病变与基本疾病的加剧或缓解有关。

    3.3 临床特点 炎性病变临床起病急,可有发热、寒战、咳嗽等,病变变化快,短期内吸收或完全消失;恶性肿瘤有咳嗽、痰中带血丝或咯血,随病情的加重临床症状亦加重,有气急、胸闷、消瘦、恶性贫血等,呈逐渐加重的趋势;职业病尘肺咳嗽、气短、伴有不同程度的胸痛或黑痰史,病变进展缓慢,有粉尘接触史;网织内皮系统疾病有典型的外周血象改变,急性感染或出血倾向,常见淋巴结肿大、乏力、体重减轻、食欲不振、肝脾肿大,咳嗽痰中带血,骨髓穿刺可找到异常细胞;胶原性疾病常见侵犯身体的数个器官或关节,可有周期性改变为其特点。

    综上所述,肺内播散性病变是一种X线征象不具有某种病的特性改变,要在工作中反复阅片、认真讨论,结合临床资料和其他检查,综合分析,作出诊断。    

  作者单位:277500山东省滕州市妇幼保健院 

    (收稿日期:2004-09-21) (编辑日 强)


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