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新生儿呼吸窘迫综合征机械通气治疗的体会

来源:中华实用医药杂志 作者:余建明 万建华 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 探讨机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的有效性及临床价值。 方法 对31例NRDS患儿实行机械通气治疗,其中6例使用肺泡表面活性物质(PS、固尔苏)。 结论 以机械通气和PS为主的综合治疗能大大提高NRDS的治愈率。 关键词 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 机械通气 肺泡表面活性物质 新生儿呼吸窘......


  【摘要】 目的  探讨机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的有效性及临床价值。 方法  对31例NRDS患儿实行机械通气治疗,其中6例使用肺泡表面活性物质(PS、固尔苏)。 结果  31例NRDS患儿中,治愈27例,死亡4例(含自动出院2例)。 结论  以机械通气和PS为主的综合治疗能大大提高NRDS的治愈率。
      
  关键词  新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 机械通气 肺泡表面活性物质
       
  新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要发生于早产儿,其特征为严重的低氧血症和肺顺应性降低,是新生儿期常见的需机械通气治疗的呼吸衰竭,并发症多、死亡率高。现将我院NICU2001年9月~2003年9月收治的31例NRDS报告如下。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 临床资料 31例均为早产儿,完全符合《实用新生儿学》诊断标准 [1] 。

     1.1.1 一般资料 31例中,男25例,女6例。胎龄28~32周17例,33~36周14例。出生体重~1000g3例,~1500g14例,2000g8例,~2500g4例,~2800g2例。阿氏评分2~5分16例,5~8分13例;8~8分2例。前置胎盘3例,胎盘早剥6例,血性羊水3例,多胎4例,剖宫产4例,顺产5例,其他6例。

     1.1.2 临床表现 31例患孩均有呼吸困难,呼气呻吟29例,呼吸急促27例,青紫28例,口吐白沫14例,低体温19例,肺部闻及湿性罗音18例。

     1.1.3 辅助检查 X线胸片(床边),Ⅱ级8例,Ⅲ级19例,Ⅳ级4例;治疗前血气分析,pH7.08~7.28,PaO 2 3.5~6.0kPa,PaCO 2 7.5~10.2kPa。

     1.2 治疗方法 全部患儿均置于远红外抢救台上,有3例开始用简易鼻塞CPAP(NCPAP)治疗,虽经加压仍无效,遂改用机械通气治疗;而其他28例则直接予机械通气治疗,采用美国VipBird呼吸机,全部经鼻气管插管,6例气管内加用PS(固尔苏),取左、右侧卧位各1/2剂,并气囊加压各1min,如无特殊情况6h内不予吸痰。呼吸机初调参数:FiO 2 ~0.8,Flow(流量)6~8L/min,吸气峰压(PIP)20~30CmH 2 O,呼气末正压(PEEP)3~6CmH 2 O,呼吸频率(RR)40~60次/min,吸气时间(IT)0.45~0.55s。依据病情、血气调节呼吸机参数,治疗前后拍胸片并送气管分泌物培养。在行呼吸机改善通气后纠酸,予血管活性药,丙种球蛋白、抗生素防治感染,静脉外营养及对合并症的治疗等,液体量60~80ml/(kg·d)并加强呼吸道管理
     
  2 结果
    
  2.1 治疗结果 31例患儿平均机械通气时间为132.8±12.9h,治愈27例,死亡4例(含自动出院2例),治愈率77.2%。

     2.2 合并症 肺炎5例,支气管肺发育不良(BPD)3例,气胸1例,肺出血1例,持续性肺动脉高压(PPHN)2例,脑室周围白质软化(PVL)1例,坏死性小肠结肠炎(NEC)2例。

  3 讨论
    
  NRDS主要发生于早产儿,发病原因为肺发育不成熟及Ⅱ型肺泡上皮细胞缺乏PS,引起肺泡广泛萎陷,肺顺应性降低,气体交换发生障碍而致呼吸衰竭。本病病死率高,我院NICU成立前均死亡。

    我们对本组中3例胎龄33~36周,体重2200g~2800g,胸片Ⅱ级的患儿预先试用简易NCPAP,后虽经提高压力,病情仍未改善且有加重趋势,因高压力的CPAP可使肺泡过度扩张,反降低了肺顺应性和肺泡通气,致PaO 2 ↓、PaCO 2 ↑,遂及时改用机械通气治疗。对胎龄<33周,出生体重<1500g,或发病早、病情重、胸片在Ⅲ级以上的患儿直接尽早采用了机械通气治疗。机械通气能提供适当的压力和充分的氧合,尤其PEEP能增加功能残气量,使终末气道和趋于萎缩的肺泡扩张,维持正常的PaO 2 。对初调参数我们用短IT,稍快RR,较低PIP,使自主呼吸和呼吸机“合拍”,减少人机对抗,尽量降低呼吸机相关性肺损伤。我们对2例胎龄29周胸片Ⅳ级的双胎极低体重儿(1000g,1300g)各及早使用了一剂PS(固尔苏),取得了满意的疗效。另4例使用PS患儿也取得了满意的疗效。因外源性天然PS合肺表面活性物质结合蛋白,能迅速降低肺泡表面张力,改善肺的换气功能,降低吸入FiO 2 、机械通气压力及平均气道压等 [2] 。有文献报道,PS(固尔苏)对于胎龄<30周的早产儿预防性应用,可减少NRDS的发病,并减轻病情 [3] 。我们认为值得临床大力推广使用。
   
  本组死亡2例,均系胸片Ⅳ级而未使用PS的极低体重儿,1例胎龄32周,死于PPHN,NRDS时缺氧、酸中毒导致肺血管收缩,阻力增加,使卵圆孔及动脉导管相继开放,形成右向左分流,出现严重低氧血症,虽经高频、高通气、酚妥拉明,硫酸镁等治疗,仍未能挽救,可能与肺血管发育不良对治疗反应差有关 [4] 。1例胎龄28周死于肺出血,可能因液体量过多,加之又过早使用血浆等胶体溶液而使蛋白从受损的毛细血管漏至肺间质,使肺间质胶体渗压增高,从而导致肺水肿诱发肺出血。1例并发PVL,可能与撤机过早,致频发呼吸暂停有关 [5] 。3例因FiO 2 、PIP、PEEP过高致BPD,由于早期诊断而及时予地塞米松、速尿、氨茶碱等治疗才得以治愈。故机械通气时应尽量避免三高(高FiO 2 ,PIP,PEEP),病情好转稳定后及时下调呼吸机参数,并采取低通气肺保护性策略治疗,可望能降低其发生率。5例并发呼吸机相关性肺炎,气管内痰培养报告均为院内感染耐药菌株(大肠埃系氏杆菌2例,肺炎克雷伯杆菌2例,绿脓杆菌1例),经泰能、复达欣等积极抗感染治疗后痊愈,1例因家属放弃后死亡。为此必须采取积极防范措施,加强对NICU的管理,对医护人员做到严格的无菌操作,严格的器械消毒以及环境净化,做好口腔护理,做到及时撤机,加强支持疗法等。
    
  总之,机械通气和PS的应用虽然大大提高了NRDS的治愈率,但疾病本身及机械通气所带来的尤其是给那些极低体重儿所带来的急性期和远期并发症,仍是不容乐观的。为此加强围产期保健,注意预防、及时发现和处理其相关并发症就显得格外重要了。
    
  参考文献
    
  1 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,421.

     2 宋国维.肺表面活性物质及临床应用.实用儿科临床杂志,2000,15(4):235.

     3 Bevilacqua G,Parmigiani S,Robertson B.Prophylaxis of respiratory dis-tress syndrome by treatment with modified porcine surfactant at birth.J Periat Med,1996,24(6):609.

     4 杜立中.新生儿持续肺动脉高压诊治近展.中国实用儿科杂志,2002,17(11):645.

     5 孙眉月.极低出生体重儿并发呼吸暂停.小儿急救医学,2002,9(1):2.      

  作者单位:330009江西省南昌市第三医院儿科

  (收稿日期:2004-09-11) (编辑黄 杰)


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