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脑室外引流术在基层神经外科中的应用

来源:中华实用医药杂志 作者:李卫杰 史振宅 吴红记 刘铁彪 2005-8-3
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摘要: 脑室外引流术可用于治疗各种原因所致急性梗阻性脑积水,迅速降低颅内压,减轻继发性脑干损害。我科自1997~2003年共行脑室外引流术24例,治疗效果较满意,现总结报告如下。高血压脑出血破入脑室18例。小脑出血2例。...


  脑室外引流术可用于治疗各种原因所致急性梗阻性脑积水,迅速降低颅内压,减轻继发性脑干损害。我科自1997~2003年共行脑室外引流术24例,治疗效果较满意,现总结报告如下。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男15例,女9例,年龄12~73岁,平均53岁。高血压脑出血破入脑室18例;小脑出血2例;小脑梗塞1例;原发脑室出血1例,怀疑动脉瘤和AVM出血各1例。术前意识障碍程度GCS3~5分4例,6~8分13例,9分以上7例。手术时间发病4~26h不等,平均11h。

    1.2 影像学资料 病人均行头颅CT检查,除2例小脑出血及1例小脑梗塞致第4脑室外压性闭塞,幕上脑室扩张外,其它21例病人CT均有脑室内积血,3、4脑室铸型表现。

  1.3 治疗方法 高血压脑出血18例病人中除6例脑实质内血肿大于30ml,且占位征象明显者行脑内血肿穿刺+对侧脑室外引流术以外,其它病例均行双额角穿刺外引流术。手术操作:仰卧位,常规标记划线固定 [1]  ,取眉间中点后10~12cm中线旁2.5cm为穿刺点,局麻、骨锥穿刺成功后顺骨孔放置带针芯穿刺管,遵循穿刺方向、角度、深度,成功后拔出针芯,固定引流管,引流袋高出侧脑室额角15cm左右水平。术后处理:对脑室系统积血者,因积血凝固,引流不畅,将尿激酶2万U、生理盐水3ml注入脑室内,夹闭4h开放,每日2次,引流时间5~10天,平均7天,对3、4脑室铸型者在此基础上行腰穿反复穿刺,引流3、4脑室积血。每日观察引流量、色,术后第2天常规应用钙离子拮抗剂———尼莫地平,防治缺血性脑损害。对于脑室系统无积血者,如小脑梗塞予以中性治疗。其它常规综合处理防治并发症。拔管指征:(1)病人意识障碍程度减轻。(2)引流脑脊液基本正常。(3)CT复查显示脑室系统梗阻解除。(4)试夹管24~48h,颅内压测定不高,病人临床症状平稳,可拔除引流管。

  2 结果

  本组高血压脑出血破入脑室18例病例中,有5例术后再出血死亡。1例术后3月死于肺部感染(气管切开术后)。另1例并发脑干出血预后不佳外,其它11例均治愈好转。怀疑AVM出血1例死于颅内感染。动脉瘤1例(Hunt分级Ⅳ)死亡。小脑出血2例,小脑梗塞1例,原发脑室出血1例均治愈。

    3 讨论

  脑室外引流术操作比较简单,局麻下施术对机体影响轻,且能迅速解除各种原因所致梗阻性脑积水,减轻继发性脑干损害。本文原发脑室出血1例,头痛13h,加重伴意识不清5min入院。查体深昏迷,GCS3分,双瞳孔散大5mm,对光反射消失,心率108次/min,血压140/90mmHg,呼吸停止,予气管插管人工辅助呼吸,双额角穿刺,术毕瞳孔3.5mm,对光反射迟钝,24h后呼吸恢复,7天意识清醒,住院38天,病情痊愈出院,半年后随访正常生活。故对于原发脑室出血患者,术前病情即使危重,仍要积极救治,有时也可收到较为满意的效果。但脑室穿刺外引流术仍是有一定的危险性和较易产生并发症 [1]  ,包括穿刺部位出血及颅内感染。穿刺部位出血多见于反复穿刺,本组病人共出现2例,一般不予处理。如血肿较大,占位效应明显,可调整引流管位置负压抽吸或行颅内血肿清除。本文穿刺术后并发脑干出血1例,为穿刺过深,误伤脑干所致,最严重并发症为致命性脑室感染,术文第1例脑室出血患者为12岁,怀疑AVM出血破入脑室,因置管时间过长15天,并发感染后死亡。故手术操作及引流和注药时应严格无菌操作外,应尽早拔除引流管,同时防止引流液倒流,合理应用抗生素。本组存活病例16例,全部随访CT检查均有不同程度脑室扩张,但无脑积水临床症状,故均未行V-P分流术,考虑可能于应用尼莫地平及反复腰穿有关。

  参考文献

    1 马廉亭.实用神经外科手册,北京:人民军医出版社,1996,224-225.  

  作者单位:071200河北省安国市医院神经外科 

  (收稿日期:2004-08-25)

  (编辑若 木)


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