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毕Ⅱ式胃切除术十二指肠残端瘘的预防问题

来源:中华实用医药杂志 作者:林国胜 2005-8-3
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摘要: 胃大部切除术是胃手术的主要方式,在行毕Ⅱ式胃切除术时因各种原因可能会发生十二指肠残端瘘,严重者可并发胰腺炎、败血症而死亡,是胃切除术后最严重的并发症之一。造成十二指肠残端瘘的原因较多,由于十二指肠的解剖特点,较多发生于处理困难的十二指肠残端时,与手术操作的某些失误有关,而对于十二指肠残端瘘的......


   胃大部切除术是胃手术的主要方式,在行毕Ⅱ式胃切除术时因各种原因可能会发生十二指肠残端瘘,严重者可并发胰腺炎、败血症而死亡,是胃切除术后最严重的并发症之一。造成十二指肠残端瘘的原因较多,由于十二指肠的解剖特点,较多发生于处理困难的十二指肠残端时,与手术操作的某些失误有关,而对于十二指肠残端瘘的预防要比治疗容易得多,据我们多年的临床实践,就毕Ⅱ式胃切除时预防十二指肠残端瘘的发生体会总结如下。

  1 做好充分术前准备

     1.1 纠正低蛋白血症和贫血 蛋白质是组织修复的物质基础,低蛋白血症时愈合过程的第一期延长,纤维母细胞生成障碍且因组织水肿,吻合部位血运不良等影响,使愈合过程迟缓,因此改善上述条件是防止吻合口瘘的关键。

     1.2 纠正维生素缺乏 在纤维母细胞内合成胶原纤维分子的过程中,胶原纤维的肽需要羟化,维生素C则是羟化的电子提供者,如维生素C缺乏时,使胶原纤维合成障碍,直接影响抗张力,数周后仍有裂开的可能,所以术前术后不能忽略补充维生素C这一环节。

     1.3 注意治疗全身慢性疾病 特别高血压糖尿病、肾功能不全以及长期应用肾上腺皮质激素和抗癌药物等对组织愈合都有一定影响,术前应特别重视并给予相应治疗。

  2 十二指肠残端的不同处理方法

     2.1 十二指肠球部远端的低位溃疡,可在紧靠幽门的远侧切断十二指肠,其残端就有足够的长度用于内翻缝合,一般不应短于2cm,上下缘的血管应尽量保留,其残端的关闭可用开放式手缝法和闭合式手缝法,亦可用钉合器钉合。

     2.2 十二指肠后壁溃疡靠幽门管较近,后壁粘连较紧,而前壁上下壁均正常,残端后壁太短无法满意内翻缝合时,可用横形缝合方式关闭,即以残端后壁及前壁的中点为中点两端,将上下缘靠拢作全层缝合,再浆肌层缝合,后壁中点处内翻缝合困难时可以胰腺包膜缝合或用大网膜复盖固定。

     2.3 当残端瘢痕很严重,则可采用边切开十二指肠肠壁,边间断缝合的方式,如果肠壁过硬,则不易进行第二层浆肌层缝合,此时可先将粘膜层单独缝合再缝浆肌层,这样可以达到较理想的闭合。

     2.4 如果十二指肠溃疡瘢痕范围较大,已靠近幽门且粘连十分紧密,强行分离会损伤周围组织器官,或虽可切除但估计切除后残端缝合困难时,此时可采用溃疡旷置、残端缝合,同时采用Bancroft术式,手术中应注意:(1)胃网膜右血管及胃右血管应在接近切断胃的水平切断,否则可造成残端闭合后局部发生缺血而导致残端破裂及瘘形成;(2)胃窦粘膜切除完全,止血彻底以减少胃酸发生,防止血肿形成;(3)保留窦部肌层长度适度,避免过缺过长,一般3cm即可。

  2.5 十二指肠残端引流 如因十二指肠残端瘢痕严重范围较大及其周围炎症较重或经过努力游离及切除后残端太短不能完成内翻缝合或残端缝合困难,闭合后对其愈合缺乏信心,为避免缝合裂开,采用暂时残端引流,具体方法为:(1)当瘢痕明显但周围无明显炎症,可按适宜方法闭合残端,在其外置一胶管引流,术后观察无问题时2周后可拔管;(2)当残端炎症明显,闭合后不放心时,可用一根16号导尿管经残端插入十二指肠第2、3段之间,然后间断缝合残端,如有可能再加浆肌层缝合或用大网膜包绕复盖导尿管周围及残端,导尿管经腹壁另开口引出,术后持续引流,一般术后2周残端愈合、窦道形成,可拔除导尿管。

     2.6 十二指肠残端与空肠Roux-Y式吻合 当上述方法均不能满意闭合十二指肠残端时,即可运用:将十二指肠残端适当修整,于空肠输出段距胃肠吻合口约20~30cm处横断空肠,将空肠远侧断端上提与十二指肠残端作端端吻合,再将近端空肠与远端空肠端侧吻合。这种手术方式的优点是不需要广泛游离十二指肠,避免了周围的损伤,一旦发生输入空肠襻梗阻,十二指肠内容物可通过与空肠的吻合得到引流。

     3 胃大部切除术各个环节的正确实施

     3.1 根据病人的具体情况和外科医生所熟悉的方式采用:(1)结肠前或结肠后吻合;2)空肠近侧襻对胃小弯或胃大弯;(3)全口吻合或半口吻合。如横结肠系膜过短宜采用与结肠前吻合,胃癌施行胃大部切除术,宜将胃小弯切除较多,考虑行半口吻合如空肠十二指肠曲的悬韧带的位置,过于偏左而胃切除量又不很大时应考虑空肠近侧襻对大弯为宜,若此韧带与残胃位置相比时相对偏右,则采用近侧空肠 对胃小弯为好。

     3.2 在游离胃时,注意避免大网膜出现缺血现象,术中一旦出现大网膜变成紫褐色,应将缺血变色的组织切除,以免缺血产生无菌性炎性水肿及粘连导致吻合口受累。

     3.3 吻合口的切线与水平线形成夹角不宜过大,一般宜保持45°以下或呈水平位,以免肠襻呈锐角折迭,导致梗阻。

  4 良好的术后管理

     术后应采取半卧位,持续胃肠减压,保持胃管通畅,以利于吻合口愈合,在禁食期间补充适宜液体、电解质,如有贫血,应输血,腹腔有感染可能者,应给予有效足量抗生素,如十二指肠残端瘘等并发症出现,应根据不同情况,采取积极措施及时治疗,这些措施都是胃大部切除毕Ⅱ式吻合术预防十二指肠残端瘘不可忽视的问题。

  参考文献

     1 舒景伟.胃大部切除早期并发症,合肥:安徽科技出版社,1979,67.

     2 兰瑚,夏穗生.手术失误处理,昆明:云南科技出版社,1992,60.

  3 邹忠寿.胃大部切除术十二指肠残端处理问题.实用外科杂志,1993,133):169.     

  作者单位:637000四川省南充市第四人民医院 

  (收稿日期:2004-08-09) (编辑罗 彬) 


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