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肝移植术后早期合并精神状态异常临床分析

来源:中华实用医药杂志 作者:单红卫 付志仁 张建军 林兆奋 杨兴易 2005-8-3
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摘要: 随着外科技术的发展和新型免疫抑制剂的应用,肝移植手术得到了广泛的开展。有关术后可能出现的一些并发症也日益引起了重视和研究。笔者在肝移植术后监护治疗中遇到3例早期合并精神状态异常,现将其临床资料报告并讨论如下。1 临床资料 例1:患者,男,25岁,因慢性重型乙型肝炎行同种异体原位肝移植术。...


  随着外科技术的发展和新型免疫抑制剂的应用,肝移植手术得到了广泛的开展。有关术后可能出现的一些并发症也日益引起了重视和研究。笔者在肝移植术后监护治疗中遇到3例早期合并精神状态异常,现将其临床资料报告并讨论如下。

  1 临床资料

     例1:患者,男,25岁,因慢性重型乙型肝炎行同种异体原位肝移植术。术前意识清楚,无明显精神异常表现。手术顺利,术后7h脱离呼吸机。术后当日给予甲基强的松龙200mg(逐日减量)、他克莫司(FK506)和骁悉抗排斥,乙肝免疫球蛋白、拉米夫定预防乙肝病毒复发,舒普深预防细菌感染等。患者血总胆红素和丙氨酸转氨酶等均有不同程度下降,亦无低糖血症。术后第3天患者出现缄默少语,整日不睡觉;第4天表现为自知力缺乏,常答不切题,不配合咳嗽排痰、翻身拍背等护理,拒绝服药,并自行拔出颈内静脉插管。躁动时间断予安定肌肉注射控制症状,同时静脉补充B族维生素、微量元素等。第7天开始症状逐渐消失。期间多次查FK506血药浓度均维持在正常范围内。

    例2:患者,男,34岁,因乙型肝炎后肝硬化同种异体肝移植手术。术后常规抗排斥、抗感染。第2天出现血压升高,收缩压达160mmHg,血流动力学监测提示全身和肺血管阻力增高,同时出现烦躁不安、欲坐起或反复翻身,不认识自家人,另伴有谵妄、幻视等,体检未发现神经系统异常体征,监测肝功能、观察胆汁量和颜色均无异常改变。给予酚妥拉明、硫氮唑酮、拉贝洛尔等静滴缓解高血压后,上述症状仍存在。采用微量泵持续静脉注射安定控制症状,5天后症状基本缓解。

     例3:患者,男,40岁,因乙肝肝炎后肝硬化合并门脉高压症行原位肝移植术,手术顺利,10h后脱离呼吸机。术后常规抗排斥、抗细菌感染;预防乙肝复发采用口服拉米夫定0.1g/日,静脉滴入更昔洛韦250mg,1次/日。肝功能指标逐渐恢复。术后第3天出现烦躁、欣慰、谵语、不停唱歌、拒绝服药等精神症状,神经系统体检未发现异常体征,在家人和医护人员予心理治疗无效后,分别予氯丙嗪、度冷丁、安定等肌肉注射治疗,症状间断控制。查血清FK506浓度在正常范围内,头颅CT亦未发现异常。第7天出现幻觉、恐惧感,向护士吐痰,查血清电解质和微量元素提示低钠血症、低镁血症。加大静脉补充钠盐和硫酸镁剂量,并予小剂量口服奋乃静、奥氮平治疗,2天后症状开始减轻,1周后症状基本消失。

     2 讨论

  神经系统并发症在肝移植术后并不少见,根据国外资料 [1,2]  其发生率在8.3%~47%,是造成病人术后死亡的主要原因之一。其临床表现多样且复杂,包括严重脑病、脑血管意外、癫痫、颅内感染、周围神经病变等,其中术后脑病最为常见,约占60%左右,特别是在术后早期,表现为精神症状、小脑性共济失调、昏迷、锥体外系损害等。本文3例出现的神经系统症状属于术后脑病的表现之一,以精神状态异常为主,多数为中枢兴奋症状,伴有自知力、判断力、定向力等障碍,发生时间在术后2~3天,经治疗后1~2周内症状可以缓解。

     产生精神症状的机制可能为多方面原因:(1)病人心理因素:对手术能否成功的担忧、经济负担,以及术后新的病房环境、体内留置各种管道、各种监护设备报警声、医护人员频繁地检查和治疗等,都会刺激病人的中枢神经系统,使大脑皮层和边缘系统去甲肾上腺素释放增加,下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致皮质醇等过度增加而产生精神异常 [3]  ;(2)免疫抑制剂等药物的副作用:FK506是常用免疫抑制剂,使用后可能会出现一定的精神症状,且程度与其血药浓度并非完全一致,可能起到诱发或在中枢神经受损基础上加重损伤的作用,本组3例均使用其抗排斥,但多次查血FK506均在正常范围内。另1例接受连续静滴更昔洛韦,该药亦可产生不同程度的神经系统副作用。在此基础上,术后常规应用的大剂量的肾上腺皮质激素会增加神经状态异常的危险性 [4]  ;(3)代谢变化:术前肝功能障碍导致大量毒性产物蓄积,如血氨、硫醇、γ-氨基丁酸类物质、短链氨基酸等,术后肝功能恢复程度直接决定它们的代谢程度,初期消除慢可能会影响中枢神经系统的功能。本组3例术后查血氨均高于正常值,但血氨的升高并不能完全代表症状的轻重,因为术后未出现明显精神症状的病人血氨浓度亦可升高;(4)重要器官功能不全:手术中取肝和植入肝前后容易出现容量负荷改变和电解质紊乱,大量出血导致低血压、低灌注和贫血,术中下腔静脉阻断和移植肝的热缺血损伤等,容易导致血压波动、低氧血症、肾脏功能不全,这些极易造成脑组织损害;(5)内环境紊乱:容量和电解质的失衡常导致血浆渗透压变化,造成脑细胞脱水或肿胀而使其功能异常。低镁血症、低胆固醇血症亦可能会加重免疫抑制剂的神经毒性 [2]  。本组1例即有明确的低钠和低镁血症,其纠正有利于症状的控制。

     严重的精神症状干扰了正常的护理和治疗,甚至可能直接影响到病人的预后。所以对此类并发症应予以高度重视,做到及时观察、尽早发现和处理。治疗应采用综合措 施,包括:术前和术后加强心理治疗,消除恐惧、焦虑情绪;术中和术后重视主要器官功能的保护和内环境的稳定;术后选择神经毒性小的药物,同时应避免剂量过大;及时使用安定、奋乃静、奥氮平等中枢神经兴奋性递质抑制剂控制症状等。

  参考文献

     1 Stein DP,Lederman RJ,Vogt DP,et al.Neurological complications folˉlowing liver transplantation.Ann Neurol,1992,31(6):644-649.

     2 Menegarx F,Keefe EB,Anderws BT,et al.Neruological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients Transplantation,1994,58(4):447-450.

     3 David C.Agitation in the ICU:part one.Anatomical and physiologic baˉsis for the agitated state.Critical Care,1999,3(1):35-46.

     4 王伟林,杨振帆,范上达.肝移植术后神经系统并发症.肝胆外科杂志,1999,7(3):183-186.

     5 De Groen PC,Aksamit AJ,Rakela J,et al.Central nervous system toxicˉity after liver transplantation.The role of cyclosporine and cholesterol.N Engl J Med,1987,317(6):861.    

  作者单位:200003上海第二军医大学长征医院急救科( Δ 普外科) 

    (收稿日期:2004-08-13) (编辑罗 彬) 


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