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原发性脑干损伤治疗体会

来源:中华实用医药杂志 作者:王亮黄春耿晓增庞明志 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 总结原发性脑干损伤的治疗经验,提高治疗水平,降低死亡率及致残率。方法 对本院神经外科自1998年1月~2003年1月收治的124例原发性脑干损伤的病人的临床资料进行回顾性总结。结果 本组病例占同期重型颅脑损伤的13。治疗采用包括手术、气管切开、亚低温冬眠、防治并发症等综合治疗方法。...


  【摘要】 目的 总结原发性脑干损伤的治疗经验,提高治疗水平,降低死亡率及致残率。方法 对本院神经外科自1998年1月~2003年1月收治的124例原发性脑干损伤的病人的临床资料进行回顾性总结。结果 本组病例占同期重型颅脑损伤的13.7%。治疗采用包括手术、气管切开、亚低温冬眠、防治并发症等综合治疗方法。124例中53例死亡,死亡率为42%,其中入院时GCS<5的病例死亡率达72%,本组治愈好转率为58%。结论 原发性脑干损伤死亡率较高,采用综合治疗,保持生命体征稳定、及时的手术、亚低温冬眠、预防并发症等措施可有效地降低死亡率及致残率,取得较好的效果。

  关键词 原发性 脑干 损伤
    
  Expreiences on the treament of primary brain stem injury  

  Wang Liang,Huang Chun,Geng Xiaozeng,et al.

    the of the Second Branch,Armed Police Corps,JiangSu210013.
     
  【Abstract】 Objective To sum up the expreiences on the treatment of primary brain stem injury in order to improve the cure rate and decrease mortality and deformity.Methods 124patients with primary brain stem injury in our hospital from January1998to January2003were retrospectively analyzed.Results The group of the cases acˉcounted for13.7%of all the heavy head njury.Therapeutic methods include surgical treatment,trachor,mild hyˉpothermia,preventing complications et al.Of124cases,53died with the death rate of42%,and the mortality rate of those with GCS of5or less on admission was as high as72%.Conclusion Primary brain stem injury has a high dead rate.Comprehensive therapy should be applied to the treatment of the patients with primary brain stem injury.Keeping the life sign stable,timely operation to relieve intracrial pressure,intensive care,mild hypothermia,preventing compliˉcations and so forth are important measures for the patients,a good outcome can be made and mortality and deformity can be decreased.

    Key words primary brain stem injury
      
  脑干在颅腔内位置深在,其周围有颅骨及其他脑组织保护,原发性损伤的机会相对较少,但一旦发生,治疗效果较差,常常危及生命。本院神经外科自1998年1月~2003年1月,共收治原发性脑干损伤124例,占同期收治的重型颅脑损伤的13.7%,现报告如下。

  1 资料与方法

    1.1 一般资料 男92例,女32例;年龄11~73岁,平均35.8岁;致伤原因:交通事故伤83例,坠落伤11例,打击伤12例,跌伤15例,不明原因3例。着力部位以枕部最多见,53例(42.9%),顶枕部次之,43例(34.8%),其他部位共28例(22.4%)。

    1.2 临床表现 所有病人伤后均发生并持续昏迷,33例呈去皮质强直,瞳孔变化和眼球活动异常101例,其中22例双侧瞳孔散大,对光反射消失,25例双侧瞳孔变化不定,忽大忽小,交替变化,30例一侧或双侧瞳孔极度缩小,5例眼球固定,13例眼球分离,10例双眼偏斜,11例双眼同向凝视麻痹,72例呼吸不规则,65例脉搏细速,46例血压下降,82例高热,8例体温不升。双侧锥体束征42例,单侧锥体束征24例。入院时GCS评分9~12分56例,3~8分68例,其中低于5分28例。

    1.3 合并伤 肝破裂7例,脾破裂12例,多发性肋骨骨折12例,血气胸9例,四肢骨折23例,泌尿系损伤3例。

    1.4 辅助检查 全部病例急性期均行CT检查示颅骨骨折72例,脑干点状或点片状高密度影13例,环池、四叠体池、脚间池闭塞23例,脑挫裂伤43例,硬膜外血肿32例,硬膜下血肿28例,脑内血肿23例,蛛网膜下腔出血12例。亚急性期MRI共检查82例,其中62例中脑或桥脑T1像上点片状低信号,T2像高信号。

    1.5 治疗 采用综合治疗方法:(1)监护生命体征。(2)积极处理合并症。(3)血肿有占位效应者或血肿量在30ml以上,手术清除颅内血肿,并根据病情确定是否去骨瓣减压。(4)对低氧血症行吸氧,必要时气管切开,呼吸机辅助呼吸。(5)亚低温冬眠,保持肛温33~35℃,维持5~7天,或视具体情况而定。(6)维持水电平衡,预防酸碱紊乱。(7)促进脑细胞功能活化剂的应用。(8)防治感染。(9)合并症的处理。(10)高压氧疗。(11)康复治疗,如理疗、针灸、按摩等。

  2 结果

  本文根据GOS量表评定病人恢复情况,124例中Ⅰ级(死亡)53例,其中32例与1周内死亡,18例2周内死亡,3例1月内死亡。死亡原因为脑功能衰竭34例,上消化道出血5例,高渗性昏迷4例,肾功能衰竭5例,肺部感染5例。Ⅱ级(植物样生存)10例,Ⅲ级(重残)8例,Ⅳ级(中残)12例,Ⅴ级(恢复良好)41例。

    3 讨论

  造成原发性脑干损伤的原因多为剪切应力所致。当头部受暴力时,特别是鞭索性、旋转性或枕部暴力,因脑组织各结构之间所负荷的惯性不同、角加速度以及旋转加速度不同,使脑组织发生扭曲、移位,易造成弥漫性轴索损伤和脑干损伤。由于本病昏迷时间长,肢体活动差,以及呼吸、循环功能的紊乱,常出现各种并发症,且死于并发症的病例占原发性脑干损伤的30%~50%。原发性脑干损伤的死亡率较高,有报告其死亡率高达50%~70% [1]  ,占全部重型颅脑损伤的1/3,本组共死亡53例,占42%,因此对原发性脑干损伤的患者应高度重视、尽力抢救。

    所有的患者均应入ICU监护,注意生命体征的变化,有条件的应行ICP监测。积极处理合并症,包括制止活动性出血、解除呼吸道梗阻、抗休克、胸腔闭式引流等。

    原发性脑干损伤常合并脑挫裂伤或颅内血肿,若占位效应明显,或血肿量大于30ml,应尽早行血肿及坏死组织清除术,本组行手术治疗63例,我们的体会是手术指征可适当放宽,骨瓣可大些,对术前有脑疝或术中脑组织膨出明显者,均行去骨瓣减压,以缓解脑水肿,提高生存率。对不具备手术指征的患者也应做好随时手术的准备。

    原发性脑干损伤患者昏迷时间长,呼吸道分泌物多,呼吸功能不全及排痰困难,且易误吸呕吐的胃内容物,使呼吸道梗阻,气管切开应尽早实行,以保证呼吸道通畅,防止脑缺氧,本组气管切开67例,我们认为对呼吸道不畅而不能维持血氧饱和度者、年龄较大或原有呼吸道疾病、合并严重 胸部外伤者,均应尽早行气管切开,切勿心存侥幸,贻误时机。另对昏迷程度较深或估计昏迷时间较长者,我们也常规气管切开。

    对合并丘脑下部损伤而致中枢性高热的病人,我们均早期应用亚低温冬眠,在药物冬眠的基础上应用冰袋、冰帽等物理降温,维持肛温在33~35℃之间,一般5~7天,病情严重者可适当延长,使病人度过急性期,降低死亡率及致残率。有研究表明亚低温可降低脑耗氧量,减少乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿,减少钙离子内流,减少脑组织结构的破坏,并抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸递质等对脑组织的损害。

    防治并发症是原发性脑干损伤急性期的一个重要问题,常见的并发症有肺部感染、应急性溃疡、急性肾功能衰竭、水电解质紊乱及高渗透压等。由于并发症是原发性脑干损伤的主要死亡原因之一,应积极预防及治疗。常规应用抗生素,一旦感染,应及时根据细菌培养结果调整。给予H2受体阻滞剂或氢泵抑制剂预防上消化道出血,若发生应激性溃疡,除上述药物外,可给予冰盐水洗胃、去甲肾上腺素、血管加压素等,一般均可取得良好的效果。注意监测水及电解质的变化,对水、电解质紊乱,提倡早期发现、早期治疗。原发性脑干损伤治疗效果差,但只要医生树立信心、精心治疗,采用综合性治疗及精心的护理,可望挽救那些属可逆性损伤的患者。

  参考文献

    1 只达石.急救颅脑损伤学,北京:人民军医出版社,1997,344. 

  作者单位:1 210036武警江苏总队第二支队
  
       2 210029南京医科大学第一附属医院神经外科 

    (收稿日期:2004-07-22)

    (编辑罗 彬)


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