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糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘的护理

来源:中华实用医药杂志 作者:耿荣娟 2005-8-3
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摘要: 糖尿病患者,周围动脉存在广泛的动脉硬化,伴有静脉回流障碍,动静脉内瘘制作困难,成功率低。一旦建立,其护理具有十分重要的意义。现就我院收治的14例糖尿病透血患者的动静脉内瘘的护理进行了总结。1 临床资料 本组14例患者,男9例,女5例。...


  糖尿病患者,周围动脉存在广泛的动脉硬化,伴有静脉回流障碍,动静脉内瘘制作困难,成功率低。一旦建立,其护理具有十分重要的意义。现就我院收治的14例糖尿病透血患者的动静脉内瘘的护理进行了总结。

  1 临床资料
   
  本组14例患者,男9例,女5例;1型4例,2型10例;平均年龄49岁。临床诊断均为糖尿病肾病,肾功能衰竭(尿毒症期),均行头静脉和桡动脉吻合,其中端侧吻合11例,端端吻合3例。术中均局部注射肝素生理盐水,均使用无糖碳酸氢盐透析液。其中2例为二次造瘘。

  2 护理 [1,2]
    
  2.1 术前准备 (1)告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合等,使其心理上“有备而来”,能坦然接受手术。(2)嘱患者保护血管,切勿在准备造瘘侧手臂作动、静脉穿刺,尤其是非优势侧(非惯用手)的头静脉及桡动脉,同时,应保持造瘘侧皮肤清洁,勿损伤皮肤,以防术后感染。

  2.2 术后护理 (1)术后5~7天内,患者应保持术侧肢体干净,避免潮湿,不要随意去除包扎敷料,以防伤口感染,若发现渗血不止、疼痛难忍时,应立即和手术医生联系,以得到及时处理。(2)教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法,即将非手术侧手触膜术侧的静脉处,若扪及震颤,或听到血管杂音,则提示通畅。否则,应立即和医生联系,以及时再通。(3)内瘘术后早期,应尽量穿袖口宽松内衣,抬高术侧肢体,促进静脉血回流,以减轻肿胀程度。造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动,以促进血液流动,防止血栓形成。并遵医嘱服用抗凝剂。包扎伤口的敷料不宜太多,压力不宜太大,以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜,并避免其他外来压力,如测血压、挂重物、戴过紧饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血,以免出血压迫内瘘造成闭塞。(4)促使内瘘尽快“成熟”。一般需术后4~8周。为了让内瘘尽快“成熟”,我们通常在术后1~2周后,如果伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下,做一些健“瘘”操。如每天用术侧手捏握橡皮健身球3~4次,每次10min。也可用手、止血带或血压计袖套在吻合口上方,轻轻加压至静脉中度扩张为止,每15~20min松开1次,每天可重复3次。另外,可每天热敷或将前臂浸入热水中2~3次,每次15~20min。以上方法可单独使用,也可混合使用,均有助于内瘘“成熟”。但若超过3个月,静脉仍未见明显扩张,血流量仍不充分,则称内瘘失败,需重新造瘘。
   
  2.3 内瘘使用期间的护理 (1)穿刺前的检查与评估:每次穿刺前,护士应评估瘘管情况,检查瘘管有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤及是否通畅,发现问题及量报告医生,以便及时处理。(2)穿刺要点:①选择正确穿刺点。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5~6cm以上,针尖向吻合口方向穿刺,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点,针尖向心方向穿刺。两针之间的距离一般应在8~10cm以上,但最好勿与动脉穿刺在同一血管上,以减少血液再循环,提高透析质量。②采用正确的穿刺方法。首选绳梯法,其次钮扣法,切忌定点法。使整条动脉化的静脉血管受用均等,血管粗细均匀,避免固定穿刺或小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损,弹性减弱,硬结节瘢痕形成,有的甚至形成动脉瘤,而未用的血管形成狭窄。③提高穿刺水平,力争一针成功。手术后的瘘管,原则上是术后4~8周成熟后方可使用,但新瘘管管壁薄而脆,开始几次穿刺时,很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺,故在最初几次穿刺时,最好是由有经验的护士操作,要仔细摸清血管走行后再穿刺,以保证一针见血。在以后的常规穿刺中,也应遵循先找好血管穿刺点,再行穿刺的原则,切忌盲目进针。如果动脉穿刺失败,应在动脉穿刺点以下即远心端,避开血肿再作穿刺。如在透析过程中出现血肿,重新穿刺有困难时,则可将血流满意的静脉端(在瘘管流出道上)改成动脉端,并与动脉透析管相连。另外再选择其他部位的静脉穿刺与静脉透析管相连,以保证继续透析。若静脉穿刺失败,应在静脉穿刺点以上即近心端,避免血肿再作穿刺,使血透继续进行。④严格执行无菌操作常规,防止医源性感染。(3)采用正确的止血方法。主要采用压迫止血法。指压法常以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉回流阻力,加快止血。加压止血力度适宜,以不渗血及能扪到震颤和听到血管杂音为宜,时间为5~10min。也可用压力止血邦迪或纱布卷止血。(4)做好卫生宣教工作。教会患者保护自身内瘘:透析前保持手臂清洁,透析穿刺部位当日避免接触水,防止感染;定时检测内瘘是否通畅,瘘侧肢体勿受压,防闭塞;患者有假性动脉瘤时,应使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。
   
  实践证明只要做好充分的术前准备;正确的术后护理;科学地使用内瘘;结合病人的配合。糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高。

  参考文献
    
  1 杨晓梅,裴淑矫,王艳秋.内瘘护理的新方法.透析与人工器官,1998,9(46):50.

  2 包丽媛,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理.实用护理杂志,2003,19(5):76-77.
    
  (收稿日期:2004-10-08)

  作者单位:221006徐州医学院第二附属医院肾内科 

  (编辑清 泉)


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