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腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用

来源:中华实用医药杂志 作者:李方明 陈 飞 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 探讨在腹腔镜下乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用。方法 我院1999年3月~2004年3月对6例乙状结肠冗长在腹腔镜辅助下行乙状结肠切除术,切除乙状结肠30~40cm。结果 平均住院天数8天,24h后下床活动,36h排气排便,术后未用镇痛剂,随访2~5年,每日排便1~3次,无明显手术并发症和复发。结论 腹......


  【摘要】 目的 探讨在腹腔镜下乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长的临床应用。方法 我院1999年3月~2004年3月对6例乙状结肠冗长在腹腔镜辅助下行乙状结肠切除术,切除乙状结肠30~40cm。结果 平均住院天数8天,24h后下床活动,36h排气排便,术后未用镇痛剂,随访2~5年,每日排便1~3次,无明显手术并发症和复发。结论 腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短、并发症少、节省费用等优点,值得推广。

  关键词 电视腹腔镜手术 乙状结肠切除术 乙状结肠冗长

  结肠冗长是引起慢性便秘的常见疾病,尤其是乙状结肠冗长更是多见。常规在饮食调节、培养排便规律、药物治疗无效的情况下,均需要手术治疗。传统开腹手术切口长,创伤重、胃肠功能恢复慢。我院从1999年3月~2004年3月共行镜辅助小切口乙状结肠切除治疗乙状结肠冗长6例,效果满意,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组男2例,女4例,年龄26~45岁,平均36岁,发病5~15年,主要临床表现有:反复左下腹疼痛,长期便秘,需用药物排便,钡灌肠检查乙状结肠冗长、盘曲。

  1.2 术前准备

  1.2.1 常规准备 三大常规、血生化检查、胸透、心电图、腹部B超、胃镜、全结肠镜、钡灌肠等检查。

  1.2.2 肠道准备 (1)药物准备:术前3天,链霉素1.0Po Tid+甲硝唑0.4Po Tid;(2)机械准备:术前2天半流质,术前1天流质;术前2天清洁灌肠Bid,术前1天口服33%,硫酸镁100ml,术前1h清洁灌肠1次。

  1.2.3 一般准备 术前晚口服安定镇静催眠,术前留置尿管、胃管。

  1.3 手术器械 使用奥林巴斯腹腔镜设备及手术器械。

  1.4 手术方法 平卧位,头低脚高20°,右偏20°。术者及助手均站立右侧,助手近头侧持镜,显示器置于脚侧偏左。于脐下作A戳口,充气后置入10mm戳卡,插入视像系统;在显示器下于左锁骨中线平脐作B戳口,置入3mm戳卡,插入2.5mm抓钳;于右下腹麦氏点作C戳口,置入5mm戳卡,插入电钩。首先全面探查腹腔是否有器质性病变,吸净盆腔积液,提起并分离乙状结肠粘连,确定切除部位。抓钳提起乙状结肠,向右侧拉起展开,紧贴肠管,电钩钩起侧腹膜,电切分离游离肠管,纯性剥离疏松组织,直至两切除端。查无活动出血。拨出B戳卡,顺戳口延长cm,逐层进腹,将乙状结肠提到腹壁外,常规行肠切除端端吻合术,切除肠段30~40cm。关闭系膜孔,放回腹腔。两断端血运好,吻合后放回腹腔无张力。逐层关腹,建立气腹,吸净创面积血,再次检查无活动性出血,结束手术。

  2 结果

  手术时间45min~100min,平均时间70min,术后24h下床活动,36h排气排便。全组未用镇痛剂,平均住院8d,随访2月~5年,每日排便1~3次,无明显术后并发症及复发。

  3 讨论

  乙状结肠冗长是由于先天乙状结肠过长,下垂与直肠形成锐角,导致乙状结肠可渐进性的过度蠕动,长此以往致疲劳性损伤,若乙状结肠袋形消失,即可初步断定其蠕动功能丧失。病理上扩张的袋形消失的乙状结肠其肌间神经节多缺如稀少状,肠肌亦出现变性。保守治疗多采用胸膝活动锻练系膜张力,减少成角,以利排便,症状严重如反复左下腹疼痛、长期便秘,可行乙状结肠切除术。

  不断更新的微创技术治疗疾病是外科医生不断追求的目标。内镜手术的开始使这一构想得到实现。腹腔镜手术在胆囊、阑尾切除等只需切除、不需重建的手术中广泛开展后,胃肠手术等也在不断摸索中,传统的乙状结肠切除术切口长、创伤大、胃肠功能恢复慢、患者痛苦重。腹腔镜手术 的应用,使这些弊端得到大大改善。

  良好的肠道准备是手术成功的前提。手术成功不仅是手术的单纯完成,还要包括术后优良的手术效果。正常情况下,结肠储存着大量需氧菌和厌氧菌,依靠肠道粘膜的屏障功能将其保留在肠腔内,手术创伤过程中肠腔被打开,肠道屏障功能丧失,从而与腹腔相沟通,细菌外溢,污染腹腔。术前3天开始服用肠道杀菌剂。选用的抗生素必须对结肠内需氧菌和厌氧菌都起作用。我们采用链霉素1.0Po Tid加甲硝唑0.4Po Tid,术前3天清洁灌肠Bid。术后24h口服33%,硫酸镁100ml,起到缓泻作用。采用小切口腹腔镜外切除并吻合肠管,使相对污染的肠腔与腹腔隔离,避免了腹腔感染。本组病例有了系统而完善的肠道准备,术中发现肠段切除后两断端未见明显粪渣,肠道准备较好,术中术后无一例腹腔污染,效果良好。    腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除,总结以下经验。(1)术前的肠道准备和术后大量抗生素的应用,不能替代无菌技术,经验丰富的操作技巧和正确的手术方案是保证手术成功的前提。术者由经验丰富的高年资医师担当,熟悉解剖结构,操作娴熟;(2)手术仔细轻柔,游离肠管时宁近肠壁,不近腹壁,注意左输尿管及髂血管的保护,疏松组织内多使用钝性分离,索带分离时予电钩钩起组织,光源透视下清晰无管状结构后方可电凝、电切。(3)吻合口两断端切除前辨明有良好的血运,吻合后无张力,间断缝合切开的肠系膜,避免吻合口缺血、坏死,导致吻合口漏,甚至裂开。(4)由于腹腔镜下视野宽阔、清晰,术中可较好的仔细、全面检查,不遗漏腹腔其它部位病变,确切电凝止血后,可不放置引流管,避免了术后由于引流管牵扯所致疼痛;游离肠管方便,辅助小切口使创伤轻,术后痛苦少。(5)由于未触及周围正常组织及肠管,使术后肠道功能恢复早,减轻了术后腹胀、阵痛等症状。(6)由于使用辅助小切口,腹腔外吻合肠管,应用传统开腹手术器械及吻合技术,从而替代了昂贵的吻合器钉合法,使手术费用大大降低,节省了住院开支。经过本组病例分析,我们认为腹腔镜辅助小切口乙状结肠切除术具有创伤轻、痛苦小、胃肠功能恢复快、并发症少、节省费用,随访治疗效果好,值得推广。
   
    (收稿日期:2004-06-14) (编辑海 天)


    作者单位:562400贵州省黔西南州人民医院腔镜中心


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