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医源性胆管损伤与胆管狭窄的治疗进展

来源:中华实用医药杂志 作者:余思(综述) 何小东(审校) 2005-8-3
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摘要: 医源性胆管损伤与胆管狭窄的治疗历来是普外科的难点。近年来,随着治疗观念的进步,手术方法的改进和手术技巧的成熟,以及介入治疗的引入,其治疗效果有了明显提高。 1 积极预防观念的建立 随着治疗经验和教训的积累,“重在预防”的观念正在被越来越多的外科医生提倡。在上腹部手术中,粗心大意是造成胆道损伤的第......


  医源性胆管损伤与胆管狭窄的治疗历来是普外科的难点。近年来,随着治疗观念的进步,手术方法的改进和手术技巧的成熟,以及介入治疗的引入,其治疗效果有了明显提高。
    
  1 积极预防观念的建立
    
  随着治疗经验和教训的积累,“重在预防”的观念正在被越来越多的外科医生提倡。在上腹部手术中,粗心大意是造成胆道损伤的第一个环节。Landibous [1] 认为2/3的胆道损伤是由有经验的外科医生造成的。解剖变异是造成术中胆道损伤的一个重要原因。当然,相当多手术医生的经验不足是又一个重要原因。当前,经腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的首选术式。而在引入经腹腔镜胆囊切除术后,医源性胆道损伤呈增加的趋势 [2] 。的确,对这项术式的掌握有一个学习的过程,但不应该以病人的痛苦为代价。关于如何在术中预防胆道损伤,国内外已经有很多相关的文献,这里不再赘述。值得一提的是,近来国内的一些大医院已经在推行医师手术资格准入制度。如北京协和医院,就对经腹腔镜胆囊切除术的操作资格作了明确规定,包括手术医师的级别,既往主刀开腹胆囊切除术的例数,既往一助经腹腔镜胆囊切除术的例数,等等。医师手术资格准入制度的根本目的,是为了从源头上杜绝医源性损伤的发生,应该在全国范围内大力推广。

  2 早期的合理治疗
    
  对于胆管损伤或胆管狭窄的病例,应力求在早期取得合理的治疗。
   
  2.1 术中发现胆管损伤 此时是公认的胆管损伤修复的最佳时机。对于手术的操作,要求做到细致的吻合,胆管无张力,没有胆漏,及术后长时间的胆管内支撑。手术方式的选择,依据损伤的部位和范围,局部的条件而定。若损伤的胆管不足胆管周径的一半,可行胆管修补术,并在修补处远端留置T管引流。缝合修补时应强调应用显微外科原理,细致的缝合可减少瘢痕的形成。黄志强等 [3] 认为吻合时可采用不穿透粘膜的缝合法,其效果比传统的全层间断缝合法更理想,并减少了胆管狭窄的发生率。若为胆总管横断伤,切缘整齐,胆管直径大于0.6cm者,行胆管端端吻合术,但要注意:(1)摒弃匀惯用的丝线缝合,改用可吸收的单股线;(2)外翻缝合且缝合组织不宜过多;(3)勿过多剥离胆管壁,尽量不要损伤胆管侧壁3点和9点的血供;(4)保证吻合口无张力;(5)要在吻合口远端留置T管引流,支撑时间不少于6个月。如缺损较大,行十二指肠第一、第二段游离后仍不能获得良好的张力,可行自体生物瓣修补术,修补远端放置T管。如损伤部位已达汇合部以上的胆管,则可游离左、右肝管,行肝管空肠吻合术,并且要注意:(1)准确的粘膜对粘膜吻合;(2)吻合口尽可能大,胆管内径较小者应将断端纵切以扩大吻合口;(3)抗反流设计;(4)常规放置支撑管,时间应不少于6个月。
   
  2.2 术后发现胆管损伤或狭窄 对于术后发现胆汁性腹膜炎或胆道梗阻症状,国内尚无统一的处理意见。我们认为应结合临床症状、损伤类型、发现损伤的时间等因素来综合考虑,谨慎处理。
   
  若术后发现胆汁性腹膜炎,宜首先通过影像学检查如B超、CT等了解胆道损伤情况。若临床上腹膜炎症状轻微,无进一步加剧趋势,影像学检查提示肝下积液量较少,可先予消炎等保守治疗。若肝下积液量大,宜在CT引导下置管引流,然后观察一段时间,若腹膜炎症状仍未能控制,宜开腹手术,而手术的主要目的是为了充分引流;原则上不作进一步的胆道手术。若术后发现胆道梗阻症状,则宜行PTCD,予充分的外引流。至于延迟手术的时机,我们主张,给予充分的保肝、支持治疗3个月后,可考虑行进一步的胆道手术。
    
  3 内镜及放射介入治疗的发展
    
  通过内镜或放射介入的方式对胆道狭窄部进行扩张和支撑最初用于胆道恶性梗阻。国外于1983年首次报告了运用球囊扩张治疗胆道狭窄 [4] 。1990年,集球囊扩张与胆 道内支撑于一身的金属内支架—Wallstent用于临床,从那以后,国外越来越多的学者主张,首先尝试采用内镜或放射介入治疗胆管损伤与狭窄,特别是经腹腔镜胆囊切除术后损伤程度轻、低位胆管、发现较早的病例。国内于1994年首次以经皮肝方式将Wallstent用于良性道道狭窄 [5] 。内蒙古医学院第一附属医院于2002年统计了10年来的部分文献所报告的总共120例,发现大多数病人在置入胆道金属内支架后,数天至数周内黄疸迅速消退,血胆红素水平明显下降,肝功逐步恢复;120例随访时间3~36个月,支架开放率平均为80%,支架再狭窄率为24%;从而认为金属内支架对良性胆道狭窄有明显治疗作用 [6] 。
   
  但也有不少作者认为,对于良性或损伤性胆管狭窄,内支架的使用要谨慎,尤其是金属支架的置入绝不可用于良性胆管狭窄者。理由是:(1)成功的胆管修复术或胆肠吻合术完全可以治愈良性胆管狭窄;(2)内支架置放术有着较多难以解决的早期和晚期并发症。(3)良性疾病患者的生存时间较长,但金属内支架的使用期限目前尚未得知,且远期并发症尚未有足够的观察和研究。因而这些作者主张,有条件者应尽早行胆管重建术,其疗效要优于非手术的胆管内支撑术。
    
  4 新出现的术式
    
  4.1 近年来,北京协和医院何小东提出了肝门空肠扣式吻合术。该手术方式首先用于肝门部位胆管肿瘤,但发展到用于高位胆管狭窄,具体是对肝门部位胆管肿瘤(或疤痕狭窄)行全切除,同时扩大切除围肝门区域的组织(部分肝方叶切除),至显露出第二级胆管,将空肠R-Y的远端,扣在围肝门区域,其后壁于门静脉壁及肝动脉壁或尾状叶吻合,其前壁与肝包膜直接吻合,将肝门内的所有胆管分支扣入空肠内。自2001以来年何小东作了23例,高位胆管癌17例,胆囊癌肝门部转移1例,先天性胆总管囊肿伴局灶癌变1例,炎性狭窄4例。随访时间最长的已经2年,尚未见明显不适。以往对于极高位胆管狭窄的病例,外科医生往往束手无策。肝门空肠扣式吻合术的出现,提供了一种新的尝试。
   
  扣式吻合实际是将空肠肠壁与肝包膜缝合,这种吻合在早期不如粘膜对粘膜吻合牢靠。何小东所作的23例中,术后胆瘘很明显:术后引流管放置时间最长达166天,日引流量最高达700ml。但随着时间的推移,肠壁组织能最终稳固的和肝包膜组织融合在一起吗?或者只是在吻合口处形成一个粘连的纤维结缔组织?这不仅需要临床的证实,更需要实验室的研究证实。
   
  4.2 肝移植 对于肝功能衰竭的晚期病例,肝移植或许是最后的选择。国内尚未有这方面的报道。主要是因为实际操作有很大困难:(1)肝移植的技术要求高,术后并发症的处理极为棘手,我国大部分医院尚无实力开展这项手术;(2)医源性胆管狭窄的肝外胆管条件很差,很难达到满意的胆管对端吻合,这将导致肝移植术后的又一次医源性胆管狭窄;(3)我国的经济水平仍较低,绝大部分患者难以承受费用如此高昂的手术。

  5 试验研究进展
    
  胆道手术或损伤后,胆管修复愈合过程中瘢痕增生是胆管狭窄的主要原因。有研究发现,转化生长因子β1(TGF-β1)是目前已知与瘢痕关系最密切、最具代表性的一种生长因子 [7] 。在胆管修复过程中,TGF-β1主要来自创伤局部而非血液循环。TGF-β1在局部的高表达可能与胆汁刺激作用引起的管壁慢性炎症有关 [8]。另有研究发现:(1)胆管愈合方式属于过度愈合;(2)肌成纤维细胞功能活跃,持续存在,是导致胆管瘢痕性挛缩的重要原因;(3)M Φ 、TGF-β1及α-SMA高表达是造成胆管愈合过程中成纤维细胞增殖旺盛、细胞外基质过度沉积、胆管疤痕性挛缩的重要因素 [9] 。由此可推出,在考虑如何预防和减轻术后胆道瘢痕增生和管腔狭窄时,理论上临床医生可能干预的环节是:①设法减少胆汁刺激引起炎症反应的量、程度和时间;②设法抑制M Φ 、TGF-β1及α-SMA过度表达及其活性。在实践中,可通过放置支撑管达到干预第一个环节;但对于第二个环节,尚无有效的手段进行干预。目前虽然能够合成TGF-β1抗体,但仍不知道要通过何种途径才能将其作用到局部增生的胆管。
   
  综上所述,近年来对医源性胆管损伤和胆管狭窄的治疗已经取得了明显的进展,但治疗的效果仍不是很满意。在如何预防以及在发现的早期如何合理治疗等环节中仍存在较多的问题,介入治疗的远期效果有待观察,新的手术方式如扣式吻合仍需进一步验证;在基础方面,还期待着关于如何阻断胆管修复过程中的过度增生的研究取得突破性进展。
     
  参考文献
    
  1 彭波.胆囊切除术肝外胆道损伤的处理.医学理论与实践,1995,8(4):165-166.
   
  2 刘浔阳.医源性胆道损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):471-475.
   
  3 Huang ZQ,Huang XQ,Changing patterns of traumatic bile duct injuries:a review of forty years experience.World J Gastroenterol,2002,8(1):5-12.
   
  4 Siegel JH.Endoscopic cholangiopancreatoplasty:hydrostatic balloon dila-tion in the bile duct and pancreas.Gastrointest Endosc,May1,1983,29(2):99-103.
   
  5 周建新.经皮肝方式放置WALLSTENT治疗难治性良性胆道狭窄.江苏医药,1994,20(8):411-413.
   
  6 张瑞.良性胆道狭窄的金属内支架治疗及其进展.内蒙古医学院学报,2002,24(4):286-289.
   
  7 傅小兵,王德文,主编.创伤修复基础,北京:人民军医出版社,1997,12:127.
   
  8 王志刚,窦科峰,陈勇,等.术后狭窄胆管转化生长因子β1的表达及意义.中华实验外科杂志,2003,20(5):396-397.
   
  9 耿智敏.良性胆管狭窄形成机制的研究.消化外科,2002,1(5):321-323. 

  (编辑青 山)

  作者单位:100005中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院


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