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RF内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的临床疗效观察

来源:中华实用医药杂志 作者:邓信昌 黄福东 张会忠 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 总结内固定(Reduction Fixation,RF)治疗胸腰椎爆裂型骨折的临床经验。方法 对15例胸腰椎爆裂型骨折伴不全截瘫病人,采用RF系统治疗。结果 经过5~23个月,平均9个月的随访,12例病人椎体压缩高度恢复到90%以上,骨折在3月内全部愈合,神经功能恢复好转率达到93。结论 RF通过轴向撑开,使骨折达到......


        【摘要】 目的 总结内固定(Reduction Fixation,RF)治疗胸腰椎爆裂型骨折的临床经验。方法 对15例胸腰椎爆裂型骨折伴不全截瘫病人,采用RF系统治疗。对其中2例伴有椎间盘中央型突出的病人,采用“桥式潜行减压”,行双侧半椎板切除术。结果 经过5~23个月,平均9个月的随访,12例病人椎体压缩高度恢复到90%以上,骨折在3月内全部愈合,神经功能恢复好转率达到93.3%。结论 RF通过轴向撑开,使骨折达到良好的复位,变窄的椎管,椎间孔管径得到改善,对脊髓及神经根起到减压作用。

    关键词 胸腰椎 爆裂骨折 复位RF内固定

    The treatment of thoraco-lumbar bursting fractures  with reduction internal fixation system 

    Deng Xinchang,Huang Fudong,Zhang Huizhong

    Gaongzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong310007.
 
    【Abstract】 Objective To sum up the clinical experience of the treatment of thoraco-lumbar bursting fracˉtures with reduction fixation system(RF system).Methods Fifteen patients with thoracolumbar bursting fractures and incomplete paraplegia were treated with RF system.In these cases,two cases associated with central herniation of interˉvertebral discs were treated with bilateral hemilaminectomy,removal of the herniation,and RF system.Results Passˉing through foll
owing-up for5-23months(9months in average),the fractures in all cases were healed within3months,the height of the compressed vertebral bodies in12cases was recoverd to90%of that of the normal one,and the recovery-improvement rate was reached93.3%.Conclusion By bracing of RF systhm,the fractures were reˉduced well,the diameters of the narrowed vertebral canal and intervertebral foramen were improved,and the decomˉpression of spinal cord and nerve roots were achieved.

    Key words thoracolumbar vertebrae burst fracture reduction internal fixation

  胸腰椎爆裂型骨折好发于下胸段、上腰段,为脊柱不稳定骨折,常伴有脊髓神经根损伤。我科从1996年8月~2003年7月期间采用RF系统治疗胸腰椎爆裂型骨折伴两下肢不全截瘫15例,经过半年以上的随访,疗效满意,现报告如下。

  1 临床资料

  本组男9例,女6例,年龄19~49岁,平均33岁。损伤原因:高处坠落伤10例,挤压伤3例,车祸1例,跌伤1例。受伤椎体:T 12  5例,L 1 8例,L 2 2例。(其中2例为多椎体损伤,1例T 8.9  、L 1 ,1例T 12  L 1 )1例伴有骨盆骨折。15例均为不完全性截瘫大小便功能障碍。神经损伤按Frankel标准分极:A级0例,B级6例,C级7例,D级2例,E级0例。本组15例均做CT或MRI检查,15例爆裂型骨折,碎骨片突入椎管占其椎管容积:20%~30%5例,30%~40%7例,40%~50%3例(其中2例伴有椎间盘向中央突出)。手术距损伤时间8h~21d。

  2 治疗方法

  本组15例手术方法采用局部浸润麻醉5例,硬膜外麻醉10例。全部病例均采用后正中切口,长约15cm;按常规方法暴露病椎及上、下节椎体的椎板、关节突、部分肋骨、横突。胸椎进钉点在肋横关节中心线与小关节面纵线交叉点外3mm,腰椎在横突中心线与上关节突外缘交叉点,用咬骨钳咬除骨皮质,定位器钻孔,探测器用手缓慢钻入。在钻孔时反复用克氏针圆头在骨孔内探查,四周均为骨壁,可继续钻入深度4cm。用丝锥扩大攻丝,再用克氏针探查,底部坚硬,四周为骨壁,将椎弓根螺钉拧入(我们选用T 11  、T 12  5°钉,L 1 10°钉,L 2 15°钉)。当4枚椎弓根钉固定后,要放2根连接杆,纵轴上下撑开复位,见病椎后凸消失,将RF钉的夹角夹出,术中拍侧位片,C臂机固定后位置确认。见椎体高度恢复到90%以上,椎体后缘连线恢复正常,冲洗伤口,放置引流管一根,缝合创口(如术中拍X线片椎体高度恢复不满意,再继续撑开复位)。术后负压引流48~72h。常规治疗,3周后下地或在床上坐起锻炼。

  3 治疗结果

  本组经5~23个月的随访,平均9个月。术后3个月骨折全部愈合。压缩的椎体高度完全恢复5例,恢复90%7例,85%2例,80%1例。CT检查,完全恢复椎管容积9例,仍占位5%3例、10%2例、15%1例。神经功能恢复按Frankel标准分级,术前B级6例,术后恢复到E级4例,D级2例;术前C级7例。术后恢复到E级4例;术前D级2例,术后1例无进展,1例恢复到E级。神经功能恢复好转率93.3%。

  4 典型病例 

  患者,男,34岁。从5m高处坠落,臀部着地,即感腰痛剧烈,双下肢不能活动,于伤后1h来院。症见T 12  、L 1 明显向后凸,两大腿中段以下皮肤感觉迟钝,下腹壁反射消失,提睾肌、肛门括约肌反射存在,双侧髂腰肌、臀大中小肌肌力Ⅲ级,双侧股四头肌肌力Ⅰ级,绳肌肌力Ⅱ级,双小腿肌力均为0级。X线片示T 12  椎体压缩性粉碎骨折,椎体压缩2/3,CT检查示T 12  椎体爆裂型骨折,椎体后缘骨片向椎管突入,占其椎管容积50%。临床诊断:T 12  椎体爆裂型骨折伴双下肢不全截瘫。按Frankel分级为B级。于伤后8h局麻下行RF内固定,术中拍X线片见压缩的椎体高度恢复到95%,椎体后缘连线恢复正常,术后1周CT复查,T 12  椎体爆裂骨折术后整复满意,椎管无明显占位。术后3天,双下肢皮肤感觉恢复到L 4 平面,双小腿三头肌、胫前肌、长伸肌肌力Ⅰ~Ⅱ级,1周后,小便能自解,双膝能主动伸屈。3周后双侧股四头肌肌力Ⅳ级,小腿诸肌肌力Ⅱ~Ⅳ,嘱其扶双拐下地。1个月后从术前B级恢复到D级,术后3个月复查,骨折完全愈合,无需扶拐行走,半年后复查恢复到E级。

  5 讨论

  胸腰椎爆裂型骨折,主要损伤原因为高处坠落 [1]  ,强大轴向暴力作用于脊柱1个或1个以上的椎体呈爆裂骨折,椎体后壁破坏,碎骨片突入椎管占位在20%以上,伴有脊髓、神经根损伤,为其临床特征。根据不同应力作用、造成椎体骨折部位、形状不同,主要损伤在脊柱的中、前柱,有部分病人伴有棘上韧带断裂。临床上大部分病例脊髓、神经损伤以压迫为主,早期手术,准确复位、坚强的内固定是今后神经功能恢复、脊柱稳定重建的重要条件。

  椎体爆裂骨折伴不全截瘫,大部分为椎体中、前柱损伤、椎管占位30%以上,椎体后缘的碎骨片或椎间盘突入占位,椎管变形或缩小。脊髓损伤或机械性压迫,如不能尽早解除压迫,脊髓因压迫出现血运障碍,缺血坏死液化等继发性损伤,最终成为永久性瘫痪 [2~5]  。因此,笔者认为对爆裂型骨折伴有神经症状或椎管占位在20%以上的病人,手术应尽早进行,最好在损伤24h内施行。从本组病例中看到,手术距损伤时间短,术后神经功能恢复时间早,残留    后遗症少。本组1例病人损伤后19天来院,诊断为L 2 爆 裂骨折,T 7 、T 9 压缩性骨折(轻度);CT检查L 2 椎占位30%;症见右下肢膝下皮肤痛觉过敏,双下肢肌Ⅲ~Ⅳ级,大小便失禁。手术距损伤21天,术中椎体高度恢复不满意80%。术后CT检查,椎管占位15%,术后半年大小便仍不能自控。由此可说明,早期手术对骨折的整复、神经功能恢复有重要的意义。

  RF系统 [6]  既可使骨折复位,又有坚强的内固定 [7]  ,是理想的脊柱后路内固定。其优点:集整复固定为一体,手术创伤小,复位满意,固定牢固,能早期下地活动。胸腰椎爆裂型骨折,大部分病人前、后纵韧带未断,RF系统贯脊柱三柱。通过轴向撑开力,前后韧带紧张,促使骨折达到解剖复位。当椎体高度恢复到90%以上,移位骨片大部分都回复,椎管占位、椎间孔管径亦随之恢复正常,对压迫的脊髓及神经根起到减压作用,因此大部分病人无需做椎板减压。对有椎间盘突出,我们采用做双侧半椎板切除(保留上下关节突、棘上及棘间韧带),在安放好4枚椎引根钉后,切除双侧半椎板,摘除突出的椎间盘。在撑开复位时,能看见突入椎管的骨片,随后纵韧带的紧张自动回复,用手指探查,脊髓床平整。我们称该术式为“桥式潜行减压”。该方法既起到摘除椎管内突出物,又保留关节突、棘间韧带、棘上韧带的完整,使脊柱后柱相对稳定为术后的康复打下良好的基础。

  参考文献

  1 李印良,徐辛香,宁漱岩,等.手术治疗胸腰椎严重爆裂骨折.中华创伤杂志,1994,6:253.

    2 饶书城.脊柱外科手术学,北京:人民卫生出版社,136-164.3 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学,北京:人民军医出版社,1991,807-810.

    4 饶书诚,牟至善.胸腰椎骨折的前路减压与融合固定术.中华骨科杂志,1989,8:343.


    5 王春,刘清平,刘成招,等.经椎管椎体植骨加AF固定治疗胸腰椎爆裂型骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17(6):415-416.

    6 叶后彬,李世英,邱贵兴.新脊柱外科手术学,北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993,271.

    7 侯缺胜,刘洪奎,贾连顺,等.脊柱后路RF技术在治疗胸腰椎爆裂性骨折中的应用.第二军医大学学报,1995,16(2):184.

     (收稿日期:2004-06-20) (编辑罗 彬)


  作者单位:525200广东省高州市中医院骨科


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