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乳头溢液的诊断和手术方法分析

来源:中华实用医药杂志 作者:郭美琴王晋峰马永泰姜 军 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 探求一种科学合理的,便于推广的诊断和治疗乳头溢液的方法。方法 回顾性分析108例行外科治疗的以乳头溢液为首发症状的病人。每个病人术前除了仔细体检,均行溢液涂片细胞学检查3次,B超检查和乳腺近红外线检查。结果 术前溢液涂片:大量红细胞和少量导管上皮细胞58例(53。...


  【摘要】 目的 探求一种科学合理的,便于推广的诊断和治疗乳头溢液的方法。方法 回顾性分析108例行外科治疗的以乳头溢液为首发症状的病人。每个病人术前除了仔细体检,均行溢液涂片细胞学检查3次,B超检查和乳腺近红外线检查。术中经溢液乳管注入美蓝染色,先行病变乳管和所属腺体区段切除,再根据术中冰冻切片结果决定进一步手术方式。结果 术前溢液涂片:大量红细胞和少量导管上皮细胞58例(53.7%),少量炎细胞和上皮细胞19例(17.6%),可疑癌细胞2例(1.9%)。乳房近红外线检查可疑癌8例,与术后病检符合7/8。B超提示有乳管扩张97例,导管内乳头状瘤40例,乳腺癌6例。术后病理108例乳头溢液病人中乳管内乳头状瘤55例(50.9%),乳腺导管扩张症17例(15.7%),乳腺癌11例(10.2%)和导管内乳头状癌2例(1.8%),乳腺囊性增生症23例(21.3%)。行溢液乳管及所属腺体区段切除89例,单乳切除6例,改良根治术13例。结论 溢液涂片脱落细胞学、红外线及B超对乳头溢液的病因诊断帮助不很大,术中冰冻切片是唯一确诊和决定术式的方法。单孔乳头溢液是外科手术适应证之一,病变乳管及所属乳腺区段切除是行之有效的针对乳头溢液的诊断和治疗方法,便于推广使用。

    关键词 乳头溢液 诊断 治疗

    Analysis of the diagnosis and operation for nipple discharge 

    Guo Meiqin,Wang Jinfeng,Ma Yongtai,et al.

    Breast Disease Centre,Southwest Hospital,The Third Military Medical  University,Chongqing400038.

    【Abstract】 Objective To detect a scientific,reasonable and applied method for the diagnosis and treatment of nipple discharge.Methods One hundred and eight cases of nipple discharge who received surgical treatment were studied retrospectively.Nipple discharge smeared for cytologic examination three times,breast ultrasonography and inˉfrared mammary examination were done before operation.Guided by methylene blue,single lactiferous duct system and its regional excision were done first,then decided the further different operation by frost slice pathology.Results A large number of RBC and few duct epithelia in58cases,few WBC and duct epithelia in19cases,suspicious cancer cells in2cases were found by cytologic examination.8cases of breast cancer with nipple discharge were suggested by infrared mammary examination.97cases of duct ectasia,40cases of intraductal papillomas and6cases cancer were suggested by breast ultrasonography.After operation,intraductal papillomas55(50.9%),mammary duct ectasia17(15.7%),breast cancer11(9.2%),intraductal papillary carcinoma2(2.8%),and fibrocystic diseases of the breast23(21.3%)were diagnosed by pathology.Guided by methylene blue,single lactiferous duct system and its regional excision were done in89cases,total mastectomy in6cases,modified radical mastectomy in13cases.Conclusion Cytologic examination,breast ultrasonography and infrared mammary examination were invaluable to determine the pathophysiology,to assess the risk of malignancy,and to plan treatment of the patient with nipple discharge.Depending on the frost slice pathology,a single lactiferous duct system and its regional excision is the only reliable procedure in establishing a certain diagnosis and controlling thedischarge.It is more applied.

    Key words nipple discharge diagnosis treatment  

    乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一,病理性乳头溢液的发病率仅次于乳房肿块和乳房疼痛。本文总结1999年8月~2003年7月收治的乳头溢液病人108例,探讨乳头溢液的临床特点和在缺乏先进诊断仪器和设备的情况下的有效解决方法,分析如下。

  1 资料和方法

  1.1 一般资料 本组病人均为女性,年龄21~71岁,平均46.5岁;病程5天~2年,平均8.4月。乳房单侧单导管溢液71例,双侧单导管溢液21例,单侧多导管溢液16例。溢液性质为:血性24例(20.3%),浆液血性52例(44.1%),浆液性27例(27.1%),乳汁和乳样脓性3例(4.2%),水样2例(4.2%)。溢液合并肿块37例,肿块位于乳晕区21例,乳晕外16例。所有病人均行溢液涂片3次,找到可疑癌细胞2例。乳腺近红外线检查可疑癌8例,均为伴有乳房肿块者。B超提示导管内乳头状瘤40例,乳管扩张97例,乳腺癌6例。

  1.2 治疗方法 108例病人均采用手术治疗。硬膜外阻滞麻醉或复合麻醉下先用眼科鼻泪管冲洗针头,经溢液乳管插入2cm,注入美蓝0.5~1ml,按压乳晕周围再次确认病变部位。乳晕较大者(直径≥4cm)取乳晕弧形切口,乳晕较小、乳房体积大者用放射状切口。分离皮下后用眼科小剪刀仔细解剖出蓝染的乳管,近乳头开口处切断结扎,再切除蓝染乳管及所属腺叶直至正常腺体,术中送检快速冰冻切片。108例病人中溢液乳管及所属乳腺区段或腺叶切除术89例;浸润性乳腺癌11例行改良根治术,导管内乳头状癌2例也行改良根治术;上皮增生活跃和不典型增生、50岁以上者行单纯乳房切除术共6例。

  2 结果

  108例手术治疗病人中,乳腺导管内乳头状瘤55例(50.9%),乳腺浸润癌11例,乳管内乳头状癌2例(合计12%),乳腺导管扩张症17例(15.7%),乳腺囊性增生症23例(21.3%)。50岁以上乳头血性溢液中乳癌占10/13(76.9%),导管内乳头状癌与导管内乳头状瘤的比例为2/55(3.6%)。术前2例细胞学为可疑癌的病例术后病检为乳头状瘤病并乳管扩张。乳腺红外线检查恶性可能的病例与术后病检符合率7/8,有1例乳管扩张症误诊为癌。而对导管内乳头状癌乳腺近红外检查不敏感。B超对乳管扩张和导管内乳头状瘤的发现率较高,但不能区别导管内乳头状瘤和乳头状癌,而且乳头溢液几乎都有不同程度的导管扩张。浸润性乳腺癌术后根据分期和受体情况采取综合治疗,导管内乳头状癌术后不接受辅助治疗。除1例病人术后死于车祸之外,其余病人随访复查至今未发现异常。

  3 讨论

  乳头溢液是乳腺疾病的常见症状,分为生理性和病理性。生理性溢液多为双侧、双乳孔,有特定的生理过程,单侧、单孔乳头溢液,尤其是血性、浆液血性溢液则多为病理性。乳头溢液多见于女性,偶见于男性。但是男性的乳头溢液,特别是血性乳头溢液更应引起重视,因为男性乳癌在诊断时常为晚期。新近不断有男性乳管内乳头状癌的报道 [1,2]  。导管内乳头状瘤多以无痛性乳头溢液就诊,血性溢液占40%~50%,其次为浆液性溢液,约占30%,有5%~10%的恶变率 [3]  。本组病例中55例(50.9%)的乳头溢液是由导管内乳头状瘤引起,2例为导管内乳头状癌,占同期导管内乳头状瘤的3.7%。天津肿瘤医院乳腺科1978年~1996年收治乳头溢血病人总数436例,其中T 0 期乳癌83例,占同期治疗溢血总例数的19%,这一情况足以提示对乳头溢液,特别是乳头溢血应提高警惕 [4]  。 导管内乳头状癌恶性度低,腋窝淋巴结转移率低,多主张乳腺区段切除或单纯乳房切除 [5]  或个体化治疗方案 [6]  。本组2例行改良根治术,腋窝淋巴结均未见转移。浸润性乳腺癌与导管内乳头状癌因乳头溢液就诊者术前不易鉴别,溢液涂片细胞学阳性率不高,细针活检不能明确病理类型,易使二者混淆 [5]  ,术中冰冻切片是唯一区别病变类型的方法。乳腺囊性增生症乳头溢液的发生率在5%~15% [3]  ,本组病例术后病检为乳腺囊性增生病的比率为21.3%,可能与近年来乳腺囊性增生症的发病和就诊率增加有关。乳腺囊性增生症本身无手术治疗的指征,目前对其治疗的方    法只是缓解或改善症状,很难使增生后的组织学改变得到 恢复。手术治疗的目的是避免误、漏诊乳腺癌。对乳头溢液、乳腺检查不能排除乳癌的病例应手术治疗。

  乳管扩张症按其主要临床表现分为3型:乳房肿块型、乳头溢液型和混合型,后二者占到34% [3]  ,也是乳头溢液的常见病因之一。治疗采用手术切除肿块或乳管及腺体区段切除。本组外科治疗的108例乳头溢液中,乳腺癌、导管内乳头状癌、导管内乳头状瘤、乳管扩张症和乳腺囊性增生症均有药物治疗不能改善的病理组织学改变,术前虽然乳管造影和超声检查异常是与恶性肿瘤诊断相关的独立因素,乳管造影是定位和指导病变切除的方法 [7]  ,或细胞学涂片有一定的诊断价值,但确诊率均不高。纤维乳管内视镜对乳管内隆起性病变的总确诊率达95% [8,9]  ,但仪器设备价格昂贵,基层医院无法推广。我们认为单个导管乳头溢液是外科手术适应证之一。术前用鼻泪管冲洗针头插入溢液乳管不易造成损伤,也可插入足够深度,因为乳管病变29.8%发生在局部主乳管,43.9%发生在一级乳管,17.5%在二级乳管,7.9%在三级乳管 [9]  ,如果插入针头过浅,则注入美蓝容易外溢,难使病变乳管系统充分显示,造成中小乳管病变的遗漏。

  手术先行溢液乳管及腺体区段切除为妥,术中冰冻切片是唯一可靠的选择术式的依据,据不同病理类型采用个体化的治疗方案。有报道良性病变如果切除后腺体缺损大可在创腔内填塞解尔分思(水解牛跟踺异种冻干胶原)后再缝合,有利于保持乳房的外形 [10]  。伴有乳头溢液的乳腺癌采用改良根治术较好,Obedian E [11]  等总结分析了初诊乳腺癌伴乳头溢液组17例和无乳头溢液组1080例,采用保乳手术加术后放疗,中位随访12年,发现溢液组导管内原位癌百分比高,年龄大部分40岁以下,但6/17术后局部复发,10年无复发生存率明显低于无溢液组(50%vs86%)。所以,伴有乳头溢液的乳腺癌实行保乳治疗应当慎重。

  参考文献

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    3 左文述,徐忠法,刘奇.现代乳腺肿瘤学,济南:山东科学技术出版社,1996,9.

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    11 Obedian E,Haffty B G.Breast conserving therapy in breast cancer paˉ    tients presenting with nipple discharge.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000,47(1):137-142.

  (收稿日期:2004-04-04) (编辑香 江)


    作者单位:400038重庆第三军医大学西南医院乳腺中心
                   山西长治医学院附属和平医院


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