1例病态窦房结综合征的分析

   1 临床资料
   
　　，男，60岁。主因间断性心悸5年，加重3天就诊。患者自5年前起无明显诱因出现心悸，就诊于某医院，动态心电图示:“窦性心律，窦性停搏，房早”。嘱其服“心律平100mg，tid，”1月后症状缓解，自行停药。此后，上述症状间断性发作，可忍受，未诊治。近3天来心悸加重，夜间睡眠欠佳，时而惊醒，不伴胸痛，胸憋，晕厥，无下肢浮肿，不伴咳嗽，咯痰。为明确诊断，遂来就诊。门诊心电图示:“窦性心律，频发房早”。给予胺碘酮200mg tid po。自发病以来食欲不亢进，大便次数不多。查体:BP140/80mmHg，P70次/min，节律不齐，肥胖体形。皮肤粘膜未见紫绀、出血点。眼球不突出，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区未见隆起及异常搏动，未触及振颤，叩诊心脏浊音界不大。心律不齐，心音不亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显阳性体征。下肢未见水肿，各关节未见肿大，活动自如。实验室检查:chol:5.92mmol/L（正常值:<5.60mmol/L），LDL:4.18mmol/L（正常值<3.10mmol/L）。超声心动图示:心脏各室腔大小正常，瓣膜活动正常，心脏收缩舒张功能良好。B超示颈部左右动脉见软斑块。既往3年前在我院查心电图有二度Ⅱ型窦房传导阻滞。临床诊断:心律失常原因待查，病态窦房结综合征?心电图各期检查如图。
     
　　心电图特征:图A为2002年11月15日下午2时36分服胺碘酮（200mg tid po）后心电图。第5天时复查心电图:窦性心律P-P间隔0.84s，第4与第7P-P间隔3.72s，其间第5、第6P-QRS-T波群为交界区逸搏，其余为窦性心律，此幅心电图诊断为“窦性心律，窦性停搏，交界区逸搏”。图B为2002年11月15日下午3时30分心电图:第Ⅱ导联第1与第3个波群P-P间隔是基本P-P间隔的3倍，第2个P波形态在Ⅱ导低平，与第1个波群相隔较远符合交界区逸搏。倒数第1个P-QRS-T符合“房早”。图C为2002年12月13日复查心电图:此时已停服胺碘酮28天，为“房早二联律”。图D为2003年2月10日心电图:（患者未服治疗心律失常药）第4与第7个P-QRS-T波群的P波为窦性P波，第5、6个P-QRS-T波为交界区逸搏，第8、9、10、11为患者轻翻身即出现的房早引起的房速。心电图诊断:（1）窦性心律;（2）窦房传导阻滞;（3）窦性停搏;（4）交界性逸搏;（5）房性早搏;（6）房性心动过速;（7）窦房结至心房游走心律?
   
　　2 讨论

　　病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病人可在不同时间出现1种以上的心律失常，经常伴发自律性异常和房室传导阻滞 ［1］  。
 
　　该患者为中年男性，发病缓慢，无明显诱因。主诉心悸，查体肥胖体型，脉律不齐，实验室检查有高血脂，B超示双颈动脉有软斑块，故考虑其有纤维化与脂肪浸润，退行性变的病理改变，导致窦房结及其周围传导组织功能减退。心电图有窦房传导阻滞，窦性停搏和房性心动过速，既往有窦房传导阻滞，心律失常多变，既有快速性心律失常-房速，也有缓慢性心律失常-窦停。符合北京地区病态窦房结综合征诊断参考标准中主要依据的①②项，及次要依据是在主要依据基础上，有以下表现:阵发房性心动过速。类病例常被称为心动过速—心动过缓综合征（快，慢综合征） ［2］  。但应注意鉴别诊断，最近多次心电图检查（1）始终未出现病窦主要条件之一的窦性心动过缓;（2）不能排除窦房结至心房的游走性节律。心房游走性节律常出现于较窦律缓慢情况，实质是心房内的节律点对窦房结延迟发出激动的代偿，其发生原理与房性心动过速一致，只是后者异位频率超过窦房结的主导心律，而房性逸搏心律则低于窦性心率，多见于迷走神经兴奋性一过增强 ［3］  。而该患者病史已5年，器质性病变可能性还是大;（3）窦房传导阻滞。窦房传导阻滞是指由于窦房结周围心肌不能将某些窦房结发出的激动向外传导，使窦房结冲动到达心房的时间延长，或心房与心室停搏1次或接连2次以上，称为窦房传导阻滞。患者中年男性，可能由于退行性变单纯影响了窦房结与心房之间的传导;（4）房早及房速是房性异位节奏点兴奋性增高。该患者曾用中药温阳补气，活血化淤2周，静滴普乐林400mg/d，复查心电图房早，房速未缓解，结合图D患者轻微活动即出现房速，考虑主要矛盾是异位房性心律。以上图A、B房早、房速明显少于图C、D，说明应用抗心律失常药的必要性，至于窦房传导阻滞非胺碘酮引起，因为图C患者已停胺碘酮近3个月仍有窦房传导阻滞;（5）窦律时未出现ST-T改变，B超、X线未发现心脏扩大，无明显胸憋症状，基本可以排除缺血性心脏病。
   
　　据文献报道病窦综合征缺乏特异性症状和体征，病人可以有晕厥，头昏，心悸或虚弱以及心电图表现窦性心动过缓，窦性停搏，窦房传导阻滞或慢快交替模式心律，诊断时注意排除引起该症状的其它疾病，对其治疗应在适当时候安装起搏器 ［4］  。
     
　　（本文图见封三）（略）

　　参考文献
    
　　1 陈灏珠，李宗明.内科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1996，155-157.
   
　　2 黄苑.临床心电图学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，419-424.
   
　　3 黄宛，王思让.临床心电图图谱，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，168-169.
   
　　4 Victor Adan，Loren A.Crown.Diagnosis and treatment of sick sinus synˉdrome.Am Fam Physician.2003Apr15;67（8）:1725-1732.
     

　　作者单位:100700北京中医药大学东直门医院心电图室（ Δ 心血管内科）