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内镜下奥狄括约肌切开预防胆源性胰腺炎复发的研究

来源:INTERNET 作者:李能平 刘江齐 周鸣清等 2005-8-3
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摘要: 【摘要】 目的 探讨内镜下奥狄括约肌切开(EST)预防胆源性胰腺炎复发的临床效果。方法 对1999年1月~2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆源性胰腺炎患者进行随访。入院期间根据患者自愿决定是否行EST和(或)胆囊切除术,将所有患者分为EST组和非EST组。随访比较各组胆源性胰腺炎复发率。...


    【摘要】 目的 探讨内镜下奥狄括约肌切开(EST)预防胆源性胰腺炎复发的临床效果。方法 对1999年1月~2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆源性胰腺炎患者进行随访。入院期间根据患者自愿决定是否行EST和(或)胆囊切除术,将所有患者分为EST组和非EST组。随访比较各组胆源性胰腺炎复发率。结果 平均随访18.5个月(6~30个月)。EST组38例,无胆源性胰腺炎复发(0/38);非EST组74例,14例胆源性胰腺炎复发(14/74),复发率为18.9%,两组差异有显著性(P<0.01)。在非EST组中,胆囊保留45例,12例胆源性胰腺炎复发(12/45),复发率为26.7%;胆囊切除29例,2例胆源性胰腺炎复发(2/29),复发率为6.9%。复发距患者出院时间为2周~2年不等。对2例胆囊切除术后复发的胆源性胰腺炎患者行ERCP,均发现有胆总管结石,行EST后随访,无胰腺炎发作症状。结论 EST能有效预防胆源性胰腺炎复发,并具有创伤小、恢复快等优点,适合于高龄、一般情况差、不能耐受手术的患者;胆囊切除术能显著降低胆源性胰腺炎复发率,胆总管残余结石是胆囊切除术后胆源性胰腺炎复发的主要原因。

  1 临床资料

    1.1 一般资料 1999年1月~2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆源性胰腺炎患者,男48例,女64例,平均年龄68.8岁(29~82岁)。胆源性胰腺炎的诊断标准除了有上腹部疼痛、血尿淀粉酶高于正常值3倍外,还必须有B超、CT证实有胆道结石,实验室肝功能检查显示血清胆红素、ALT等升高,并能排除酒精肝、高脂血症等其他原因。所有患者入院前未曾有胆源性胰腺炎发作且均未行胆囊切除术。入院后常规予禁食、补液、抗炎等非手术治疗,原则上待症状缓解后根据患者自愿决定是否行EST或(和)胆囊切除术。在行胆囊切除术时,常规经胆囊管行胆道造影,若发现有胆道结石,则同时行胆总管切开、取石。如果患者病情有加剧或不能缓解,则急诊行EST或手术治疗。根据是否行EST,将患者分为EST组和非EST组。EST组38例,其中,20例在行ERCP时发现有胆总管结石,6例胆总管扩张,下端炎性狭窄,但未见结石影,12例胆总管正常。17例在住院期间行胆囊切除术。非EST组74例,29例在住院期间行胆囊切除术。

    1.2 手术方法 先行内镜下逆行性胆胰管造影(ERCP),若发现有胆总管结石,则行EST,将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开,用取石网篮和(或)取石气囊将结石取出;若造影未发现结石,则行预防性EST。

 1.3 统计学处理 采用X 2 检验
   
  2 结果

 1例患者EST后13个月死于心脏病,存活期间未有胰腺炎发作,作为失访处理。其余患者均存活并接受随访,平均随访18.5个月(6~30个月)。EST组38例,无胆源性胰腺炎复发(0/38),非EST组74例,14例复发(14/74),复发率为18.9%,两组复发率比较,差异有显著性(P<0.01)。在非EST组中,胆囊保留(未行胆囊切除术)45例,12例胆源性胰腺炎复发(12/45),复发率为26.7%;胆囊切除29例,2例胆源性胰腺炎复发(2/29),复发率为6.9%,胆囊切除后胆源性胰腺炎复发率显著降低(P<0.05)。复发距患者出院时间为2周~2年不等,其中1例在1年内发作3次。对2例胆囊切除术后复发的胆源性胰腺炎患者行ERˉCP,均发现有胆总管结石,行EST及取石后随访,无胰腺炎发作症状。

        3 讨论

 随着人们生活水平的提高,胆道结石的发病率明显增加,胆源性胰腺炎的发病率也随之增高。胆源性胰腺炎是胆道结石的一个严重并发症,具有较高的病死率,并且常常反复发作。最近有研究显示,在急性胰腺炎复发病例中,由胆道结石引起的占60.7% [1]  。因此,如果不行胆囊切除术,去除胆道结石的源头,胆源性胰腺炎就可能再次发作,其复发率为20%~60% [2]  。目前,外科学家都普遍认为,对由胆道结石引起的胆源性胰腺炎,应行胆囊切除术,以防止胆源性胰腺炎复发。但对高龄伴有其他疾病而不能耐受手术的病人,如何防止胆源性胰腺炎再次发作,就成为一个重要课题。自从1901年Opie首次报道胆源性胰腺炎以来,胆源性胰腺炎的具体发病机制尚不完全清楚,但越来越多的研究发现,胆道结石在通过十二指肠乳头的移行过程中,引起胆汁返流、胰管高压是胆源性胰腺炎发病的始动因素,特别是当胆囊结石直径小于5mm时,结石很容易通过胆囊管进入胆总管,在移行过程中嵌顿于十二指肠乳头,因而更容易引起胆源性胰腺炎 [3]  ,并且胰腺炎病情的严重程度与结石嵌顿时间的长短相关 [4]  。因此,应用内镜下十二指肠乳头切开,胆胰管将由共同开口变为分别开口于十二指肠,防止了 胆道结石所致的胆胰管共同开口梗阻、胰液返流致胰管高压等而引起的急性胰腺炎。Siegel于1994年报道了49例难以耐受手术的急性胆源性胰腺炎患者,行EST而不做胆囊切除术,随访2年,无1例患者再次发作胰腺炎,也无患者再次发作急性胆囊炎 [5]  。Madhukar比较了胆囊切除术与EST在预防胆源性胰腺炎复发中作用,83例行胆囊切除术,2例再次发作了胰腺炎,34例仅行EST而保留胆囊,1例再次发作了胰腺炎,认为EST后,胆源性胰腺炎复发是罕见的 [6]  。本研究采用前瞻性方法,跟踪随访了112例首次发作的胆源性胰腺炎患者的复发情况,比较了胆囊保留、胆囊切除和EST后胆源性胰腺炎复发率,结果发现,胆源性胰腺炎首次发作后,如果不行胆囊切除术,胰腺炎复发率为26.7%,而胆囊切除后,胰腺炎复发率显著降低,为6.9%,因此胆囊切除术仍是预防胆源性胰腺炎复发的有效方法。胆囊切除后复发的胰腺炎多是由于胆道残余结石所致。在本研究期间,有6例在本研究前行胆囊切除术再次发作胆源性胰腺炎转至我院,ERCP发现4例胆总管结石,2例胆总管下端炎性狭窄。本组38例行EST后,未发现有胰腺炎复发症状,仅有2例仍常常有右上腹疼痛症状,择期行胆囊切除术。由此我们认为:对于高龄、一般情况差、手术风险大的患者,行EST是一个较好的选择,不仅防止了胰腺炎复发,而且大部分患者也无胆囊炎、胆管炎症状发作,避免了因急性胆囊炎、胆管炎发作而需急诊手术的风险。在行EST时,奥狄括约肌切开要充分,要将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开,胆汁可通畅地流入十二指肠。如果切开不充分,胆胰管仍将共同开口,且有可能发生胆道逆行感染、十二指肠乳头炎性狭窄,从而引起胆源性胰腺炎复发。

  参考文献
    
 1 宛新建,李兆申,许国铭,等.急性胰腺炎复发病例的临床研究.外科理论与实践,2001,6:310-312.

    2 Kelly TR,Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg,1990,159-361.

    3 KimWH,Lee KJ,Yoo BM,et al.Relation between the risk of gallstone pancreatitis and characteristics of gallstone in Korea.Hepatogasˉtroenterology,2000,47:343-345.

    4 Acosta JM,Rubio GOM,Rossi R,et al.Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis.J Am Coll Surg,1997,184:499-505.

    5 Siegel JH,Veerappan A,Cohen SA,et al.E ndoscopic sphincterotomy for biliary pancreatitis:an alternative to cholecystectomy in high-risk patients.Gastrointest Endosc,1994,40:573-575.

    6 Madhukar K,Antalby AY,Praveena K.Management of gallstone panˉcreatitis:cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomy.Gasˉtrointest Endosc,2002,56:61-65.
      

  作者单位:200135上海市浦东新区公利医院外科
   
       200070上海市闸北区中心医院外科


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