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胆总管探查术后“T”管引流量与拔管指征的探讨

来源:INTERNET 作者:禹旭 2005-8-1
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摘要: 【摘要】 目的 研究胆总管探查术后“T”管引流量的多少与拔管指征要求的对应关系。方法 对53例“T”管引流病人观察记录“T”管引流量,对47例经造影证实胆总管下段通畅的病例,其胆汁引流量与引流天数作对比分析。结果 53例“T”管引流病人中,有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良,余47例经造影证明......


    【摘要】 目的 研究胆总管探查术后“T”管引流量的多少与拔管指征要求的对应关系。方法 对53例“T”管引流病人观察记录“T”管引流量,对47例经造影证实胆总管下段通畅的病例,其胆汁引流量与引流天数作对比分析。结果 53例“T”管引流病人中,有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良,余47例经造影证明胆总管下段通畅,其“T”管的自然引流量随引流天数的增加并不相应减少,难以达到相关资料提供的拔管指征的引流量。结论 胆总管探查“T”管引流术后“T”管引流量多少受多种因素影响,把观察胆汁引流量作为拔管指征是不全面的,而应从全身状态,术后恢复情况及夹管试验,造影等作为可靠的拔管指征。

关键词 胆总管 引流量 拔管指征

胆总管探查“T”管引流术,仍是目前较常用的方法,在胆总管下段通畅的前提下,一般是术后12天左右夹管,“T”管造影后拔除,有关资料提及拔“T”管的指征都要求:拔管前从“T”管引流出的胆汁量逐日减少,在250ml以下才能拔管。但临床观察拔除“T”管的这一标准与实际不相符。本文收集我院胆总管术后“T”管引流病人56例的术后胆汁引流情况加以分析、探讨。

1 临床资料

本文收集胆总管探查“T”管引流术患者计56例。男,29例,女27例,年龄21~76岁,平均年龄45岁。手术类型:(1)胆囊切除,胆总管切开取石,“T”管引流术46例。(2)胆囊切除,胆总管空吻Roux-y吻合,“T”管引流术3例。(3)胆总管十二指肠吻合,“T”管引流7例。诊断:胆总管囊肿1例,胆道蛔虫3例,但胆囊炎、胆总管结石或并存左右肝管结石53例。

2 术后胆汁引流情况

2.1 胆总管切开“T”管引流53例,胆汁自然引流天数,见表1。

表1 53例T管引流天数及病例数

2.2 胆总管切开术后单纯“T”管引流53例中,有6例“T”管造影证明胆总管下段有残余结石或狭窄通畅不良。余47例造影证明胆总管下段通畅。在夹管前胆汁自然引流量,见表2、表3、表4。

表2 胆总管通畅病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数

表3 胆总管下段通畅不良病人夹管前1天胆汁自然行流量及病例数

表4 Roux-y吻合术或胆总管十二指肠吻合数病人夹管前1天胆汁自然引流量及病例数

2.3 随机取第9天(8例),第11天(5例),第15天(6例),夹管的3组病人,其术后平均胆汁引流量与引流天数,绘成图线,如图1。图1

注:引流天数:●表示9天组,▲表示11天组,■表示15天组

3 讨论

胆总管切开“T”管引流术后,所放置的“T”管何时拔除必须掌握可靠的指征。不少资料谈及拔管指征时都把“胆汁引流量逐时减少”作为一条拔管指征。有些甚至认为每日胆汁自然引流量应在250ml以下。Wkeit和Honison氏并认为通过“T”管引流病人术后平均引流量仅为200~400ml/d。引流超过此量,特别是超过750ml/d,则认为胆总管下段梗阻。但从临床观察,把胆汁引流量减少作为拔管指征是不妥的。从本文收集47例胆总管探查“T”管引流(胆总管下段通畅的病例数)及胆肠吻合术加“T”管引流7例病人胆汁自然引流量可以看出来。47例中仅4例夹管前胆汁引流量平均每日300ml以下,而36例(76.6%),夹管前平均每日胆汁引流量410ml以上,最多达810ml/日,有6例为310ml/日(约占16.7%)。而且47例均经“T”管造影证实胆总管下段通畅,无残余结石或狭窄。Rundle等观察27例术后胆汁“T”管引流量从开始250ml逐渐上升到500ml,第10天后,稳定在478±186ml/d,并观察至4~5周胆汁量显著变化。与本文所观察的结果相符。

有人在狗及人体观察中,不能证明胆总管有任何主动蠕动功能。Oddi氏括约肌是胆总管阻力的主要调节者。胆总管有“T”管引流时管的压力常降低,降低的范围在1~5cmH 2 O。Rundle指出:如果“T”管垂直臂保持开放,胆道内的压力不能足够产生出克服Oddi括约肌的正常张力,实际上所有胆汁是完全被“T”管向外引流。

当有胆囊存在时,胆汁的排空功能受神经体液的调节,也受食物的影响。在非进食期间,胆总管在十二指肠段括约肌的紧张收缩可产生200~300mmH 2 O的阻力使管关闭。 进食时,胆囊收缩及十二指肠段Oddi括约肌的开放,使胆汁流入肠道,这是一种相互协调的功能。由于胆囊被切除,胆囊收缩压力消失,肝内分泌胆汁直接流入胆总管仅靠胆总管内压力的增多和Oddi括约肌的开放使胆汁流入肠道内。胆总管切开置“T”管引流后,“T”管持续开放,在无阻塞的情况下,大部分胆汁自然会流向无阻力、低压力的“T”管引流瓶内,可能不会使术后胆汁引流量逐日减少。本文图线所示,随机取3组夹管时间相同病人的平均每日胆汁自然引流量可以看出,术后最初1~3天内由于手术麻痹等因素,胆汁分泌暂时抑制而胆汁引流量少,以后逐渐增加,其引流量与引流时间在一定范围内呈高度正相关。而且经造影证明胆总管下段无梗阻,“T”管造影时加大推注造影剂的压力,使胆总管内压力增高可见到胆总管下段呈节律性开放,使造影剂进入十二指肠。这证明在无胆囊存在情况下,Oddi括约肌仍为节律性舒缩改变。因此“T”管在持续开放引流时,胆汁当然多数流向T管瓶内,“T”管胆汁引流量就不可能逐渐减少。至于加用胆肠吻合口引流后,“T”管的平均每日引流量从表4中7例病人看,4例少于400ml,3例在400ml以上,亦不能说明大多数病人胆汁量将逐渐减少。6例“T”造影证明胆总管下段梗阻,夹管前胆汁引流量均在400ml以上。这种在有梗阻情况下胆汁完全被向外引流是显而易见的。

因此,从临床观察,许多资料中以观察胆汁引流量作为拔管指征是不够全面的。而应从全身状态,术后恢复情况及夹管、造影等作为可靠的拔管指征。

作者单位:562400贵州省黔西南州中医院


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