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心肺功能评价对全肺切除术的临床指导意义

来源:INTERNET 作者:胡占升 2005-7-29
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摘要: 【摘要】 目的 探讨术前心肺功能的评价对全肺切除病人顺利恢复的临床指导意义。方法 总结28例全肺切除病人的临床术前心肺功能评估情况。结果 发现结合病人年龄、病史、体格检查、常规肺功能检查、单侧肺功能试验及运动试验能客观评价拟施全肺切除病人的术前心肺耐受能力。结论 心肺功能评价既可避免让一些患者失去手术时......


【摘要】 目的 探讨术前心肺功能的评价对全肺切除病人顺利恢复的临床指导意义。方法 总结28例全肺切除病人的临床术前心肺功能评估情况。结果 发现结合病人年龄、病史、体格检查、常规肺功能检查、单侧肺功能试验及运动试验能客观评价拟施全肺切除病人的术前心肺耐受能力。结论 心肺功能评价既可避免让一些患者失去手术时机,又可减少术后心肺衰竭等并发症。

关键词 心肺功能 评价研究 全肺切除术

肺叶切除术目前仍然是治疗局限的非小细胞肺癌的首选治疗方法 [1] 。其中一侧全肺切除术常常是由于中央型肺癌累及第二级以上支气管,或已产生一侧全肺不张及累及一侧主支气管近段的支气管肺癌,但尚无气管隆凸浸润。依术中情况无法行支气管袖状切除术 [2] 。由于该术式较多减少呼吸床和血管床而对呼吸及循环功能产生较大影响,术后心、肺功能衰竭并发症几率较其它肺段、叶切除明显增加。因而术前进行心肺功能测定,并结合临床综合评价患者的心肺储备情况显得尤其重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2000~2003年8月共手术治疗原发肺癌病人187例。其中行全肺切除28例,占总手术例数的14.9%,其中男19例,女9例;平均年龄53.6岁(41~72岁),55岁以上占24例。该组病例均为有症状者就诊,主要表现以咳嗽,咳血为多,其次为胸闷,胸痛。其中2例术前无纤支镜检查,余均行支气管镜检查,镜检阳性为24例,镜下取病理阳性率100%。术后早期死亡3例:1例死于支气管胸膜瘘、1例死于呼吸衰竭、1例死于心肌梗死。术中情况主要有:①肿瘤累及一侧主支气管。②肿瘤跨叶生长。③肺门血管根部受侵无法行肺叶血管游离。④一侧全肺不张。⑤全肺癌性结节播散。

1.2 心肺功能评价与分析

1.2.1 病史采集 主要包括:①吸烟史:年龄、年吸烟量。②肥胖情况。③既往是否有高血压冠心病、慢性支气管肺炎、鼻窦炎及肺结核病史。④有无紫绀及紫绀性质肺高压情况。
1.2.2 常规肺功能检查

1.2.2.1 肺呼吸量测定 主要测量:①第一秒用力呼出量(FEV 1 )及一秒率(FEV 1 占预计值的百分比)。它的下降提示患者有阻塞性通气功能障碍,术后易发生肺部感染等并发症。按FEV 1 >2L,FEV 1 率>60%。②最大通气量(MVV)。它可反映气道阻塞的程度以及患者的呼吸储备,肌肉强度和动力水平。按MVV>55%,30%以下肺部手术禁忌。

1.2.2.2 一氧化碳弥散能力(DICO) 它可以反映患者可利用的肺泡膜面积、厚度、完整性及肺毛细血管容积。有报道DLCO明显下降的患者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。尤其是术后早期,由于肺泡结构的改变,更易发生肺萎陷及感染 [3] 。因而我们认为DLCO<60%不宜行全肺切除。1.2.2.3 动脉血气分析 ①动脉血氧分压(PaO 2 )>60%。②临床经验表明二氧化碳分压(PaCO 2 )比PaO 2 更重要。因为高碳酸血症患者由于慢性呼吸衰竭而不宜行肺切除术,若PaCO 2 >45mmHg,手术风险性很大。

1.2.3 健侧肺功能检查(单侧试验) 该项试验可以测量将被切除的肺叶及保留肺叶的肺功能情况。以往采用全麻下插管分测肺叶功能,暂时性单侧肺功能阻塞 [4] 均属有创检查,其失败率及并发症均较高,不太适合目前临床常规应用。我们通常用一个简单公式FEV 1(术后)=FEV 1 (术前)×(1-S×5.26%)。其中S指要切除肺段数。19个肺段数平均每个占总肺功能的5.26%。该结论与全肺血放射性核素定量肺扫描所估计的术后肺功能准确程度较接近,所以该方法可广泛应用于全肺切除的术后肺功能评估。

1.2.4 运动试验 运动试验能增加整个心肺系统及氧运送系统的负荷,能比较全面的判断患者对于手术的耐受力。比较简单易行的是登楼试验或者是定时行走距离试验。Holelen报道登楼试验若大于44级且6min步行超过1000英尺,手术切除全肺安全。其次是心肺运动试验(CPX),由于全肺切除术组患者多为55岁以上老年组病人,次极量的CPX试验能更好的为心肺功能不佳的患者耐受。Nakagawa测量了次极量运动中血乳酸水平为20mg/dl时单位体表面积的耗氧量(VO 2 /BSAla20)应≥400ml/(min·m 2 ),氧运送量(O 2 D/BSAla20)≥560ml/(min·m 2 )可行手术。

2 讨论

全肺切除术是治疗中央型肺癌及中、晚期周边型肺癌比较积极有效的方法。由于患者年龄偏大,吸烟比率较高,加之若有慢性气道阻塞性病变,术后呼吸道感染及呼吸衰竭的可能性大,加之全肺切除呼吸床及血管床损失多,正确评估心肺功能损害的性质和程度对术后意义重大。目前临床尚无一个统一、准确的评估格式,只能根据病人的年龄、病史、体检、肺功能检查、运动试验等综合分析。客观指标通常用常规肺功能试验,若FEV 1 、DlCO<60%时采用定量肺扫描,若FEVlppo、DlCO<40%再采用运动试验,若最大摄氧量VO 2 max<15ml/(Kg·min)时只能选择其它非手术治疗方式。这样,不但可避免一些患者失去手术时机,又可大大减少手术并发症风险。值得提出的是心肺功能的术前评价只是一种安全格式,更重要的是术中、术后积极的保护措施,最大限度地减少心肺储备功能的损害。

参考文献

1 葛军,鲁继斌.肺切除患者的术前心肺功能评价.中国肺癌杂志,2001,4(2):154.

2 孙即昆,赵崇伟,翁品光.肺外科学,北京:人民卫生出版社,1991,51.

3 Ferguson MK,Littlel,Rizzol,et al.Diffusing Capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection.JThorac Cardiovasc Surg,1988,96(6):894-900.

4 Carlens E,Hanson HE,Nordenstrom B.Temporary unilateral occlusion of the pulmonary artery.J Thorac Surg,1951,22(5):527-536.

作者单位:121000辽宁锦州医学院附属第一医院胸外科


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