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青海高原140例青少年特发性脊柱侧弯的手术治疗

来源:INTERNET 作者:高文魁 邓永忠 赵子春等 2005-7-29
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摘要: 特发性脊柱侧弯(Scoliosis)是青少年常见病、多发病,其发病原因至今不明。治疗仍是临床的一大难题。我院自1984年首先在青海高原地区开展脊柱侧弯的手术治疗以来,方法和器械不断更新,至今治愈140例,效果满意。2 侧弯角度测量 采用脊柱正侧位X线摄片Cobb’s法测量。...


特发性脊柱侧弯(Scoliosis)是青少年常见病、多发病,其发病原因至今不明。治疗仍是临床的一大难题。我院自1984年首先在青海高原地区开展脊柱侧弯的手术治疗以来,方法和器械不断更新,至今治愈140例,效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 患者140例中,男56例,女84例,最小8岁,最大24岁,平均12.3岁。藏族23例,回族28例,土族5例,汉族84例。发病至入院时间:9个月~6年,平均5年4个月。

1.2 侧弯角度测量 采用脊柱正侧位X线摄片Cobb’s法测量。侧弯主弯曲位于胸段者45例,胸腰段者95例;侧凸向右者98例,向左者42例,并伴有不同程度的“剃刀背”畸形。侧弯角度41°~110°,平均68°。伴有心肺受压功能不全者89例,下肢功能障碍者25例。不能上学者59例。

1.3 手术方法 采用哈氏棒(Harrington’s Rod)撑开内固定者71例,鲁格(Lugue)棒手术30例,哈氏棒加鲁格棒联合应用者24例,C-D器械矫正者15例。手术时同时切除“剃刀背”畸形者87例,并行脊柱融合者54例。其中2次手术者16例,3次手术者5例。

1.4 治疗结果 矫正角度:侧弯12°~44°,平均27°;后凸0~40°,平均15°。平均矫正总指数(侧弯加后凸角度之和)42°。

1.5 手术并发症 140例手术患者无1例发生死亡或偏瘫。发生切口感染者3例,经治疗痊愈;发生肠系膜上动脉综合征者1例;脊髓受牵拉张力过高引起双下肢神经过敏者2例,经治疗观察均治愈;器械故障,术后3~5个月哈氏棒脱钩、断棒者3例,均二次手术更换再次矫正。

2 讨论

2.1 病因及发病率 青少年特发性脊柱侧弯其病因学研究,近年来国内外许多学者采用不同方法进行了探讨。但病因尚不十分清楚。目前有神经肌肉、脊柱结构、内分泌、姿势平衡及遗传因素等学说。发病率为1.1%~15.5% [1~3] 。女性多于男性,种族差异的调查未见报道。

2.2 病理 特发性脊柱侧弯约占脊柱侧弯的70%,其病理是脊柱的侧弯及旋转畸形,而无任何先天性脊柱异常或并有神经肌肉和骨骼疾病。侧弯不仅在身体冠状面上出现左右不对称畸形,更重要的是在中央矢状面上也出现脊柱前凸的不对称表现。在横断面上椎体的形状与侧弯有密切关系。椎体的旋转主要旋向侧弯的凸侧。

2.3 治疗

2.3.1 非手术治疗 仅适用于早期较轻的患者,一般侧弯角度在40°以下。其方法:(1)支具疗法:应用支具的目的是抑制脊柱畸形的恶化。因为支具只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧弯的恶化,不能使较明显的侧弯角度减小,现在常用的有米奥基(Milwaukee)型支架,最适用于胸腰段脊柱侧弯。(2)石膏型:瑞瑟(Risser)石膏型是矫正脊柱侧弯的比较古老的方法,适用于代偿不完全的结构性脊柱侧弯。因为其只能矫正原发侧弯,而不能矫正继发侧弯,而且由于这种石膏型费时长,患者痛苦,已很少应用。(3)牵引:头圈牵引(Halo-Traction):自1959年派里(Perry)应用于颈椎固定后,逐渐被推广到脊柱侧弯的治疗。且改进为头-盆牵引(Halo-Pelvic apparatus)适用于双弯曲,弯曲度大于90°者,此装置可从支撑架旋转调节,但头颅、骨盆针眼易感染,掌握不当易发生神经、脊髓损伤,其矫正角度在拆除支架后不易维持。本组病例对大于90°者应用3例,作为术前矫正。

2.3.2 手术治疗 (1)关于手术适应症:据Harrington报告 [4],最初应用哈氏棒撑开内固定矫正脊柱侧弯的手术适应证较广泛,即用于各种原因所致的脊柱侧弯,范围自T1-S1,且适用于各种程度的脊柱侧弯患者,一般侧弯度数>40°。但近年来有许多学者报道认为侧弯主弯曲在胸段的角度>40°,在腰段>60°为手术适应证,原因是胸段侧弯对心肺功能影响较大,而腰段较小,本组病例手术者一般侧弯角度均>40°。(2)手术方法的选择:哈灵顿手术是治疗脊柱侧弯开展较早的手术。疗效肯定,被公认为矫正脊柱侧弯的标准疗法。本文自1984年来开始应用71例。此手术操作相对简单,尤其对幼年型特发性脊柱侧弯对支具疗法不佳,而且逐渐加重者。脊柱是否做融合应根据患者年龄和畸形严重程度,对于年龄<13岁且侧弯畸形>60°者,一般不做融合,第一次手术只安撑开内固定,1年后二次手术再做进一步撑开。直至畸形大部分矫正后再做植骨融合。但这种需多次手术者,第一次手术置棒要留有余地,以便下次手术可只解剖棘轮端做撑开。融合脊柱时范围要合适,即弯曲上、下端终椎之间;二是植骨量要足够,一般都取髂骨作为植骨材料。否则易形成假关节。术后需要石膏背心固定至植骨融合 [5] 。Luque氏 [6] 手术是通过在每一脊椎节段双侧椎板下穿钢丝,然后通过矩形钢棒将钢丝拧紧。以其横向拉力作用以矫正畸形,有一定矫正旋转作用,其效果牢靠,术后不用石膏固定。但手术较复杂,固定段每个椎板两侧要穿越脊柱钢丝,有刺伤脊髓的危险,尤其是在拆除时。另外在矫正时钢丝的拉力掌握一定要适当,不宜过分要求一次成功,否则可造成神经脊髓牵拉伤,本组有2例术后发生双下肢感觉过敏,1月后恢复正常。畸形严重>60°者,可采用哈氏棒加鲁格棒联合应用,即凹侧用哈氏棒撑开,凸侧置鲁格棒,吸取二者的优点。近年来随着人们对脊柱三维结构和对特发性脊柱侧弯是由于脊柱旋转起主导作用的研究,认识到矫正脊柱侧弯应能纠正旋转,以致C-D器械的问世,使本病的治疗又发生了划时代的改变,即治疗脊柱畸形的新概念—横向牵引器所产生的横向牵引力作用于胸椎侧弯的顶椎上。其目的是把一个类似哈灵顿器械的特殊顶椎段压缩装置,连接在凹侧哈氏棒上,当拧紧横向螺纹杆上的螺栓时,使侧弯顶椎凸向支撑棒方向,横向牵引器创造了三点固定的方法,使其固定牢靠。并且能够从矢状面上矫正畸形,达到三维固定。是当今倡用的治疗方法。

3.3 高原地区青少年特发性脊柱侧弯的特点 ①脊柱侧弯
致胸廓变形,心肺受压后,即可引起呼吸、循环代偿功能不全。在高海拔地区、大气氧分压低,使得症状表现更为突出。本组病例中脊柱侧弯角度>60°的89例患者均有行走时心慌、呼吸困难等症状。由于缺氧、消化功能差、营养不良、生长发育迟缓,致使脊柱侧弯畸形发展加速,呈恶性循环。本组病例中有59例学龄儿童不能坚持上学。术前检查血氧饱和度与侧弯角度呈反比,角度越大,血氧饱和度越低,其中一例侧弯角度达110°。血氧饱和度仅达80%,已不能出门行走,上楼需要人搀扶;②手术危险因素多,术前需纠正缺氧,提高血氧饱和度,改善营养不良的状况。手术麻醉中需要严密监护,术中尽量减少出血,需输适量的新鲜血。术后吸氧至关重要,严密监测纠正心肺功能。使其安全渡过围手术期。 

参考文献

1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学,北京:人民军医出版社,1996,12.

2 张光铂.学校青少年脊柱侧弯普查及治疗.中华骨科杂志,1989,1:43.

3 Thomasen E.Vertebral.Osteotomy for Correction of Kyphosis in Anhyˉlosing Spongdylitis.Clin Orthop,1985,142-152.

4 Harrington PR.Treatment of Scoliosis:Correction and internal fixation by spine instrumentation.J Bone Jiont Surg,1962,44:591.

5 高文魁,王文贤.哈灵顿(Harrington)手术矫正脊柱侧弯.青海医药,1986,6:54.

6 Luque ER,Cardoso A.Segmental correction of Scliosis with rigid interˉnalfixation.Orthop Trans,1977,1:136.

7 Cotrel Y,Dubousset J,Guillaumat M.New universal instrumentation in spinal surgery.Clin Orthop,1988,227:10.

作者单位:810007青海西宁中国人民解放军第四医院外一科


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