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重症急性胰腺炎1例早期液体复苏治疗体会

来源:中华医学实践杂志 作者:王春亚,王国恩 2011-6-29
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摘要: 【关键词】 重症急性胰腺炎 早期液体复苏治疗 1 病例资料患者,男,54岁。入院前1天,患者无明显诱因出现恶心、呕吐并剧烈上腹痛,在当地医院行上腹部CT检查提示急性胰腺炎征象,查血淀粉酶2270U/L,尿淀粉酶10125U/L,初步诊断为急性胰腺炎,后为求进一步诊治,转至我院。急诊床头拍片结果回报:膈肌上抬,双肺容......


【关键词】  重症急性胰腺炎 早期液体复苏治疗

 1 病例资料

  患者,男,54岁。以“上腹痛伴恶心呕吐1天”之主诉入院。入院前1天,患者无明显诱因出现恶心、呕吐并剧烈上腹痛,在当地医院行上腹部CT检查提示急性胰腺炎征象,查血淀粉酶2270U/L,尿淀粉酶10125U/L,初步诊断为急性胰腺炎,后为求进一步诊治,转至我院。发病以来,禁饮食,尿量较少。入院查体:体温37.8℃,心电监护示心率130次/min,血压 130/70mmHg,呼吸频率28次/min,氧饱和度98%(鼻导管吸氧3L/min条件下)。睑结膜无苍白,巩膜无黄染。双下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心率130次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨,Grey-Turner征阳性,腹部张力偏高,全腹压痛、反跳痛均阳性,肝脾触诊不满意,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及。双下肢无水肿。入院查血常规示:白细胞12.8×109/L,中性百分比0.83,红细胞及血小板正常。肝功示谷丙转氨酶84U/L,谷草转氨酶65U/L,肾功电解质示血钾5.7 mmol/L,尿素氮肌酐结果正常。急诊床头拍片结果回报:膈肌上抬,双肺容积缩小,腹部超声支持胰腺炎诊断,探查胸膜腔无积液,腹腔有少量积液。血气分析示pH 7.47,PaO2 97mmHg,PaCO2 30mmHg,LAC 3.6mmol/L。为行血流动力学监测及补液治疗,行中心静脉穿刺置管,初测中心静脉压为2mmHg。随予以积极液体复苏,晶胶比为2:1。24h入液量6000ml,CVP升至6mmHg,心电监护示心率96次/min,血压130/60mmHg,呼吸频率27次/min。当日尿量为1650ml。复查血气分析示乳酸降至正常水平。复苏达标后补液量依据中心静脉压及每日出量进行,同时观测生命征变化,之后的CVP基本维持在6~8mmHg之间。在补液同时予以抗感染、制酸、抑制胰液分泌、持续胃肠减压、保护各脏器功能、抑制全身炎症反应、清胰汤鼻饲、大黄灌肠等综合处理,患者病情得以稳定,5日后复查血淀粉酶已降至正常。

  2 讨论

  重症急性胰腺炎是危重症医学领域常见病种之一,早期患者多存在休克,其机制与胰腺损伤导致机体产生炎症反应,从而释放大量炎性介质及舒血管活性物质有关[1]。休克时间越长,微循环障碍及脏器功能损害越严重,预后则越差,因此早期识别休克并进行积极液体复苏尤为重要。临床中部分患者虽无休克典型表现但并不代表患者无休克,就本病例来说,患者入院时血压正常,且维持在较高水平,这可能与患者年轻,既往体质强壮,代偿能力强有关,从而说明判断休克的传统指标有一定局限性。因此在原有基础上结合中心静脉压及乳酸、中心静脉血氧饱和度等反映组织灌注的指标则更具积极意义,能更早判定患者是否存在休克及组织灌注异常。在液体复苏中,早期目标导向治疗(EGDT)被广泛应用,用于指导液体复苏的终点,通常要求6h内CVP达到8~12mmHg,而对于本例患者在液体复苏中,CVP仅维持于6~8mmHg,但患者心率降至正常范围,且反映组织灌注的血乳酸值及尿量均正常,充分说明限制性液体复苏的可行性,这与毛恩强[2]、邵敏[3]等的研究结果是相一致的。该患者在复苏过程中,并未并发呼吸窘迫综合征,说明限制性液体复苏及适当的晶胶比例,对防止ARDS的发生有一定意义,李娜[4]等的研究支持这一观点。笔者从中亦总结出,在液体复苏过程中,不能用某一指标来片面评估复苏是否充分,而应结合各相关指标作出综合判断为宜。

【参考文献】
  1 叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2006,466-472.

  2 毛恩强,汤耀卿.重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略.中华外科杂志,2007,45:3771-3774.

  3 邵敏,刘宝.感染性休克复苏达标后限制补液对预后的影响.中国急救医学,2008,28(9):773-776.

  4 李娜,陆士奇.急性肺损伤患者液体管理的临床研究.中国急救医学,2010,30(1):9-11.

  


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