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中医学对骨创伤的认知传承与发展

来源:中华医学实践杂志 作者:黄海晶 2011-6-29

摘要: 【关键词】 中医学 骨创伤 认知传承 发展 中医骨伤具有悠久的历史,远古生活在中国大地上的中华民族祖先,在与大自然的搏斗中,险劣的生活环境和艰辛的劳动是容易造成创伤的。各种创伤疾病也往往威胁着他们的生存。人类为求得生存,必然要与威胁其生命的创伤疾病作斗争,去摸索能医治创伤疾病的方法。经过长......


【关键词】  中医学 骨创伤 认知传承 发展

 中医骨伤具有悠久的历史,远古生活在中国大地上的中华民族祖先,在与大自然的搏斗中,险劣的生活环境和艰辛的劳动是容易造成创伤的。各种创伤疾病也往往威胁着他们的生存。人类为求得生存,必然要与威胁其生命的创伤疾病作斗争,去摸索能医治创伤疾病的方法;经过长时期经验的积累,逐渐形成了对骨创伤病理病机的认识,并总结出了中医骨折复位的手法及固定手段[1]。

  1 骨创伤病因病机的认识与发展

  1.1 亡血耗气,气伤则痛,形伤则肿 《灵枢·寒热病》指出:“若有所堕坠,四肢懈惰不收,名曰体惰”。阐述了外伤堕坠出血,对人体正气的消耗,发生体惰的病变。《素问·阴阳应象大论》认为,“气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者,气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也”。形为实体组织,故而骨折后导致气机随之郁滞而出现疼痛,肿胀为先,疼痛在后。透彻地说明了创伤后痛和肿的病机是由于气血发生了紊乱的结果[2]。

  1.2 外有所伤,内有所损 《内经》认为,人体外表组织的受伤,不仅损伤气血,也必然影响到内脏功能,导致内脏的病变。《素问·刺要论》指出,皮、肉、筋、脉受伤,都分别引起所属的内脏致病。《素问·经脉别论》还依据肝藏魂,肾主水等关系,说跌仆堕坠而致的惊吓,会导致肝气机紊乱,还累及脾的功能,如跌仆溺水,还会影响肾的功能等等。

  1.3 恶血留内,发为痹痛 中医认为血液的运行依赖于气的动力,而营卫之气的输布,又依赖血的运行而得以滋养。可见,气血的运行与否,关系到整个机体的营养和防御能力。《内经》把一切病理变化都归咎于气血的不运行——凝血(《素问·五脏生成论》)。在《灵枢·痈疽》中指出,邪气侵入后引起“血凝”,导致营卫不通气血不运行而发病。因此,创伤后组织的内出血不得消散,《内经》称为“恶血”。这些恶血停留于肌肉筋骨之内,一方面阻滞卫气运行于肌肉之间,丧失了卫外功能;另一方面,阻滞气血运行于局部,引起局部失养。这样就很容易引起外邪侵犯,恶血和外邪交结而导致痹痛的症候。《灵枢·贼风》说:“若有所堕坠,恶血在内而不去。猝然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通,其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪(恶血)相袭,则为寒痹”。

  1.4 瘀的病因病机 “瘀”的概念形成于战国,是随着气的概念形成以及对气在人体中作用的认识而产生的。“瘀”初写作“阏”,见之于《吕氏春秋·古乐篇》:“昔陶唐之始,阴多滞伏而湛积,水道壅塞,不行其原,民气郁阏而滞着,筋骨瑟缩不达,故作为舞以宣导之”。吕不韦在此阐明了“瘀”的定义,即“气郁”、“而滞着”,其原因是气候阴多。因“阏”可致“筋骨瑟缩不达”,治疗的方法可“为舞以宣导之”。认为这种舞蹈或导引有“宣导”气机的作用。

  《说文解字》谓:“瘀,积血也”。朱熹注:“瘀,血败也”。“积血”指血液停积不流通,“血败”指血败坏不能营养身体。这两种解释都在一定程度上说明了“瘀”一词的含义。

  《内经》尚无“瘀”词,却有类似“积血”、“血败”的论述。

  如《灵枢·贼风》所论跌扑损伤引起“恶血在内而不去”,遇到外邪侵犯“则血气凝结”。这里所说的“恶血”也即“积血”。

  《素问》在“五脏生成论 ”说:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣,凝于足者为厥。此三者,血行而不得反其空,故为痹厥也”。在“痹论”中又指出:“痹……在于脉而血凝不流”。这里指的“血凝”是外邪引起,也因血凝而形成痹和厥之病。这是“血败”的一种。

  《内经》对创伤、痹痛、骨痈疽、肿瘤等疾病病理的论述,都指出是“恶血”、“血凝”、“血泣”所致。恶血、血凝和血泣也就是“瘀”的实质含义。《内经》已经把“瘀”作为病机的中心,只不过未用这个词而已。

  到汉代,《治百病方》首先以“瘀”的概念,作为创伤内出血后不消散而致肿痛等一系列症候群的诊断名词。《神农本草经》也载多种治“瘀血”的药物。张仲景在《伤寒杂病论》里论述了多种杂病的病机中心是由“瘀”所致;在《金匮要略方论》列有“血痹”、“瘀血病”等专篇。如张氏认为“五劳虚极”也是“内有干血”所致;“亡血”后出现的“胸满”、“腹不满,其人言我满”等症状也是有淤血;妇人产后腹痛也是瘀血为患;至于坠马筋骨损伤更是瘀血所致的“痛楚”。

  “瘀”的形成,一是外伤跌扑出血或吐血,产妇内出血、劳伤等出血引起积血不散;一是外邪(包括六淫、七情、饮食不节)引起血运行瘀滞(即败血)。“瘀”形成后,则阻滞气血运行,营卫不通,卫外之能力丧失,营养之来源告竭,则形成肿瘤、五劳七伤等一系列疾病。就骨科的创伤疾病来说,无论外伤或外邪的侵犯,“瘀”都是一切疾病病理机转的核心,这是中国骨科主要的病理学说。

  到隋唐时代,认为凡跌扑损伤均可引起瘀血,且一旦有瘀则变生诸症。《诸病源候论》指出:“血之在身,随气而行,常无停积。若因坠落损伤,即血行失度,随伤损之处,即停积;若流入腹内,亦积聚不散,皆成瘀血”(卷四十八,159页),这是跌坠引起瘀血的机理。蔺道人在《理伤续断方·方论》中提出,凡扑损伤折,骨碎筋断都可致“败血壅滞”、“瘀血不散”。在《理伤续断方·口诀》中认为“凡肿是血作”,即凡外伤引起局部肿胀都是瘀血造成。这些认识,说明了跌扑损伤引起的内出血而成瘀血。

  《诸病源候论》中提到,“卒然致损,故血气隔绝,不能周荣”。从而出现烦躁、胸闷、腹满、口渴及创口化脓等症侯。蔺道人则把骨折损伤后的症候以及各种并发症都归于瘀血为患。《理伤续断方》记:“腹有瘀血,灌注四肢,烦满不安,痈疽发背,筋肉坏烂,诸般风疾,左瘫右痪,手足顽麻”。又“瘀血留滞,外肿内痛,肢节痛倦”。又“瘀壅滞结,肿不散,或作痈疽,疼痛至甚”。又“瘀血不散,腹肚膨胀,大小便不通,上攻心腹,闷乱致死”,指出了骨折损伤后的肿痛、烦闷,及至并发痈疽、严重的腹胀、大小便不通,乃至死亡,都可以是瘀血引起。蔺氏对瘀血病机的理论,还充分表现在他的治疗观点和治疗方法上。这是《内经》所形成的瘀的病机在创伤骨科上的具体运用和重大的发挥。自此以后,瘀的病机,成为创伤骨科主要的病理学说。

  1.5 折伤专主血论 明清时期,对气血学说进行了总结性概括,异远真人在《跌损妙方》指出跌打损伤的主要病机是“气血不流行”。书中提到,“夫跌打损伤,气血不流行。……治宜及早,半月后才医,瘀血已固,水道不通,难为力矣”。至万历年间,李梃《医学入门》作了概括性论述“折伤专主血论,非如六淫七情在气在血之分”。李氏这一概括,道破了折伤后病机所在。清朝张璐在《疡科选粹》中也提到:损伤一证,专从血论,但须分瘀血停积与亡血过多之症。盖打扑堕坠,皮不破而内损者,必有瘀血。在《医宗金鉴》和《伤科补要》中都引述了这一论点,达到了当时对损伤后的病理转归在认识上的统一。同时也是对《内经》“有所堕坠,恶血留内”经两千年的实践检验的再总结,是创伤后病理变化的焦点。也为蔺道人“便生血气,以接骨耳”找到了理论根据,确立了先活血化瘀,也即先治瘀,瘀去新血才生,血生骨才能接的理论。“瘀不去则骨不能接”指导了骨折治疗的全过程,无论从整复、固定和活动以及内外用药方面,都是围绕着能否活血化瘀这一病机核心进行施治的。

  对于骨折损伤后遗留的疼痛,除了因未能复位之外,明、前清时期还认为,在病因病机上有瘀血不清、气血已虚以及气血不足、筋脉失养或风寒湿邪乘虚侵犯所致。《外科集验方·第四》载:“久损入骨者,盖因坠压跌扑伤折,不曾通血,以致死血在所患之处,久则如鸡肺之附肋,轻者苔藓之晕石。年老血衰,遇风寒雨湿,其痛即发。此等乃根蒂之病,此非一剂可愈,磨以岁月方可安”。

  2 骨折复位技术的传承

  晋代,人们已认识到骨、关节的创伤有骨折和关节脱位和开放创伤三大症候[3]。葛洪首先报告了下颌关节脱位,并具体运用按摩法于关节脱位整复。《肘后方》载:“治失欠颌车蹉开张不合方:一人以指牵其颐,以渐推之则复入。推当疾出指,恐误啮伤人指也”。葛洪首次介绍运用牵引等手法整复关节脱位,使前人的按摩法在治疗骨折脱位中有了更具体的手法。公元四世纪,葛洪在他的《肘后救卒方》中首次推荐了竹板固定骨折法,从而开拓了中国骨科骨折小夹板外固定疗法的历史。南北朝时对骨折治疗还应用了切开复位法。《小品方》记有:“若有聚血在折上,以刀破之”,指切开清除瘀血。《北史·长孙冀归传》载:“子彦少常坠马折臂,肘上骨起寸余,乃命开肉锯骨,流血数升,言戏自若,时以为踰关羽”,这是对骨折行扩创复位手术。显然,这种技术已为当时的医者应用,是中国骨科骨折切开复位术的萌芽。

  唐代,蔺道人总结前人的经验写出《仙授理伤续断秘方》,其学术思想源于《内经》和《难经》,以气血学说为立论依据,继承了葛洪、《千金要方》和《外台秘要》等骨科方面的学术成就;以整复、固定、活动和内外用药为治疗骨折的大法;对开放骨折,首先冲洗伤口,后行手法整复骨折或扩创复位、缝合伤口、小夹板外固定和内外用药的治法。书中总结运用的整复骨折方法有切开复位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”,也即手摸心会、拔伸牵引、端提挤按等主要整骨手法。其小夹板局部外固定和固定与活动相结合的治疗观点,成为后世一千多年骨折治疗的原则准绳。蔺道人对骨折治疗,既重视固定,也注意活动关节。他指出:“凡曲转……将绢布包之,后时时运动,盖曲则得伸,得伸则不得屈,或屈或伸,时时为之方可”。同时明确指出,夹板固定,要到骨折愈合方可。“骨生牢稳方去夹”。这些实践经验,将骨折固定法和练功活动结合起来,从而奠定了骨折治疗动静结合的观点原则。

  宋、元时代对骨折脱位的治疗,已认识到首要目的是恢复原来的解剖关系,称为“接筋续骨”。《圣济总录》折伤门:“坠堕倒仆,折伤蹉跌,……究图疗治,小则消肿而伸挛,大则接筋而续骨”。说明凡跌扑损伤、骨折脱位,研究它的治疗方法,轻者需消肿舒筋,对骨折脱位的重症,就必须接续骨折和续筋。这样骨、关节“联续缠固,手所以能摄,足所以能步,”恢复原来的功能。同时强调了对骨折脱位首要治法是复位的重要性,“凡堕跌仆,骨节闪脱,不得入臼,遂至蹉跌者,急须以手揣搦,复还枢纽,次用药调养,使骨正筋柔,营卫气血,不失常度,加以封裹膏摩,乃其法也”。其中,复位后,“骨正筋柔”,才能保证“营卫气血,不失常度”。从理论上,证明了手法复位的重要性。危亦林在《世医得效方》中除运用蔺道人的五法之外,还创造了“悬吊”的复位技术,用于脊椎压缩骨折,“未直则未归窠”的过伸复位原理,不仅在我国医学史上是先例,在世界医学史也是创举。

  明清时期对骨折的复位方法,是运用闭合的手法复位为主[4]。所谓手法,《要旨》说:“夫手法者,谓以两手按置所伤之筋骨,使仍复旧也”。在手法的施行时,明代以后已注重手法要轻、巧、稳、准,注重软组织的保护。如王肯堂说:“用药固不可差,而整顿手法尤不可孟浪”。《要旨》精辟指出:“但伤有轻重,而手法各有所宜,其痊可之迟速,及遗留残疾与否,皆关于手法之所施得宜,或失其宜,或未尽其法也”,“法之所施,使患者不知其哭,方称为手法也”,这些论述非常具有代表性,证明了正确运用手法,是正骨医生的主要基本功。

  3 外固定器具和固定技术的发展

  战国至汉时代形成的“形不动则精不流”的思想观点,对骨科的治疗学产生深远的影响,尤其是对骨折的治疗,无论当时的包扎固定法及后世发展起来的夹板固定法,始终为“形不动则精不流”的重视运动的思想观点所主宰,可谓奠定了两千年发展的基石[5]。故骨折的固定始终围绕着可靠固定而不影响肢体活动这一指导思想。

  “裹帘”即蔺道人的“绢片”,也是晋代以前固定骨折的主要器材。自唐以后,用绢布为材料的包扎用的“裹帘”,多用于“悬腕”及包扎固定关节部位骨折或脱位[6]。所以《正骨心法要旨》说:“因患处不宜他器,只宜布缠,始为得法,故名裹帘”。所谓“始为得法”,即这种固定物,能够既起固定作用,也能使关节有一定的活动度。这种固定方法的运用,体现了“动静结合”的治疗观点,所以称为“始为得法”。

  明、清时期,外固定的器具、外固定的方法都有很大的发展,绢布包扎固定效果满足不了人们对骨折治疗更进一步的要求,因此,出现了新的外固定方法——超关节外固定夹板。而且,在理论上也认识到外固定对骨折治疗的重要性,即通过外固定,不仅能维持骨折复位的效果,还有辅助复位的作用[7]。《正骨心法要旨》指出:“跌仆损伤,虽用手法调治,恐未尽得其宜,以致有治如同未治之苦,……爰因身体上下,正侧之象,制器以正之,用辅手法之不逮,以冀分者多合,欹(倾斜)者复正,高者就其平,陷者升其位;……再施以药饵之功,更示以调养之善,则正骨之道全矣”。可见,固定的方法也依据骨折的不同部位,分别应用不同的固定技术。

  4 近代创伤的革命

  中国著名骨科学家方先之(1905—1968年)和他的学生尚天裕教授及他们在天津医院的同事们,自1958年起,虚心学习当地著名中医苏绍三(1906—1964年)的正骨经验,并博采国内各地中医骨科之长,运用解剖、生理、病理、生物力学等现代科学知识进行去粗取精、去伪存真,通过实践总结出新的正骨八大手法[8];研制成功新的小夹板外固定器材;并根据骨折愈合过程的不同阶段,结合中医传统的练功经验,总结出一套功能锻炼方法;到1962年,初步取得临床实践的成功,形成了一套中西医结合治疗骨折的新方法。

  中医的局部包扎固定方法,体现了骨折愈合所要求的“动静”结合原则。因为它只固定受伤局部,而不固定骨折部的上下关节。方先之和尚天裕利用有弹性的纸垫和小夹板,把骨折局部固定起来,即可保证整复后的骨折位置,限制骨折断端的活动,尤其是对骨折愈合不利的活动能得到有效控制,又能让肢体和肌肉进行必要的生理活动。当肢体活动时,外固定随着肢体一起动。由于纸垫的压力和固定夹板的弹性作用,使肌肉收缩活动所产生的内在动力,传达到骨折断端,使骨折端之间产生一种对向挤压的作用。这种作用能保持和促进骨折的复位,是一种生理刺激,对骨折的愈合是有利的。

  国外外固定离不开穿针,中医采用的压垫技术有别于国外多针结构,是中国骨伤新疗法的显著特点之一[9]。小夹板的生物力学研究结果表明:布带约束力是小夹板的主要动力来源,纸压垫相对集中了夹板压力,是小夹板治疗骨折的精髓和主导作用力量[10]。中国骨伤新疗法临床生物力学研究证实,压垫技术不但是中医骨伤夹板固定的进一步发展,而且普遍应用于具有中国特色的外固定中,无论是侵入性还是非侵入性的外固定,压垫技术无处不在体现着。临床实践结果说明,压垫技术只要应用得当,同样可以满足临床需要。

  1966年方先之、尚天裕等总结了自己的临床经验,吸取国内同行的长处,编著《中西医结合治疗骨折》一书,从而奠定了中西医结合治疗骨折的临床基础。提出了“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”和“医患合作”治疗骨折的四大原则,是中国骨科发展史上的又一里程碑。

【参考文献】
   1 石筱山.从医史中认识祖国伤科成果.上海中医药杂志,1955,(9).

  2 李经纬.《诸病源候论》在医学科技上的贡献.新医药学杂志,1978,(8).

  3 陈邦贤.南史医学史料汇编.中华医史杂志,1955,(4).

  4 韦以宗.中国骨科技术史.上海:上海科学技术文献出版社,1978.

  5 李经纬.中国古代外科成就.科学史集刊,1963,(5).

  6 韦以宗.祖国医学治疗骨折理论的研究与探讨.中华外科杂志,1961,(1).

  7 叶衍庆.祖国正骨科的科学成就.中华外科杂志,1957,(2).

  8 孟继懋.新中国骨科的成就.中华外科杂志,1959,(9).

  9 尚天裕. 尚天裕医学文集.北京:中国科学技术出版社,1991.

  10 尚天裕.取中西医的精华.走医学创新之路.新医学杂志,1975,(10).

  


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